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潘进勇 | 儿童牙科行为诱导漫谈:儿童牙科目的和行为管理现状

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人气:-发表时间:2016-05-30 17:06【

上次谈到恐惧。心理学认为,形成恐惧的原因,一是对未来的无知(不知道将要发生什么);二是失控感(感觉自己失去掌控,像个完全由人摆布的木偶)。我们害怕当众演讲,是因为不知道听众会有什么反应;我们害怕死亡,是因为没有人知道死亡的滋味和死后的事情,所以,死亡才成为人类最大的恐惧。

行为诱导技巧中,告知-示范-操作(tell-show-do)和动-停信号就是针对恐惧形成的两个基本原因设计的。其他技术,如语言控制、正强化、榜样等,则与意识和潜意识的特性有关,今后会谈到。

好了,扯完枯燥的理论,回到大家熟悉的内容上来,今天主要谈谈儿童牙科医疗的目的和行为管理的现状。

一般意义上,儿童牙科的难点并不在技术层面,而在如何理解孩子的心理和行为模式,以及如何在近期利益和远期利益之间取得平衡。博主认为儿童牙科治疗的目的,依重要性排序,依次为:建立正面的牙科认知;逐步培育良好的口腔卫生习惯;治疗患牙。

牙科的重点在于预防。预防是一种习惯,习惯的养成关键在于儿童时期。成年人中,害怕看牙的比例非常高,甚至于形成害怕看牙----牙科状况不良-----疼痛等急诊就诊------费用高,痛苦大------更加害怕看牙这样的恶性循环。博主深刻体会到,这样的状况与童年时期不良牙科印迹密切相关。让孩子从小能将牙与美好的事物联系起来,其重要性是怎么评价也不为过的。

著名儿童牙科专家Pinkham教授在其著作《儿童牙病学》中写过这样一段话:“如果孩子的不配合行为是由于他们对口腔科强烈的害怕或恐惧,那么对家长和牙医来说,承认这一事实无疑是非常重要的。如果孩子太害怕口腔科以至于不能配合牙医,那么家长和牙医有义务做一切可能的事情,以免增加孩子的焦虑。这意味着推迟口腔治疗、或者是使用药物、甚至意味着在全麻下进行口腔治疗。无论需要采取哪种途径,要采用最适合孩子的哪种措施,而不管这项措施有多么昂贵、多么不便、效率多么低,这一点非常重要。”

简而言之,儿童牙科最重要的一个特点就是,当过程和结果发生矛盾时,应把过程放在更为显著的位置。最佳治疗时机丧失之前,观察等待(Watchful Waiting)常常是有效的治疗措施;而且,姑息性治疗使用频率也显著高于成年患者。

目前,实现儿童配合牙科治疗的行为管理方法主要有三种:

1、以药物控制

常用笑气吸入镇静、口服药物镇静、静脉镇静、吸入及静脉全身麻醉几种。笑气吸入对于低龄儿童一般效果不佳,在镇静过程中会有一个临界点,孩子会突然感到不对头,激发起本能的自我保护行为;口服咪达唑仑镇静效果还是比较确切的,不足之处在于镇静时间短,起效及药物代谢的个体差异较大等;静脉镇静国外应用较多,今年来不时发生的死亡事件使得其安全性受到质疑;全麻下治疗对于牙医来说,无疑是最爽最爽的一件事情,一次就诊能高效率地完成全口牙的治疗,安全性也有相当的保障。但有文献报道,接受全麻下牙科治疗的患者,成年后发生牙科畏惧症的机率与约束下治疗相当。

2、以暴力控制,即约束下治疗,是目前国内主流的方法

博主的父母比较崇尚“棍棒底下出孝子”的教育理念,小时候没少挨父母和老师的打,深刻体会到暴力对于塑造孩子的行为还是非常非常有效的,同样的事情,很少挨三次以上的打还会再犯。但从上大学开始,几乎是在完全的叛逆中迷迷糊糊过了十多年,三十多岁才逐渐回过神来。当然,这里边的原因非常复杂,但童年时期深深埋下的恐惧的影子似乎扮演了极为重要的角色。

还有一个少儿不宜例子。男孩有种需要手术治疗的先天畸形叫尿道下裂,有时患儿因并发症需多次手术。尿道下裂手术后的护理,尤其是更换切口敷料和拆线,对于泌尿外科医生来讲是件痛苦的事情。孩子撕心裂肺的哭声往往搞得你一天到晚都心绪不宁,经常会一个孩子换药,一屋子的孩子都在哭。当时发展出来的技能就是,爸爸按住哪儿、妈妈按住哪儿、医生再用身体压住哪儿,孩子的关键部位就能处于相对固定的状态,你能完成相关的工作。华西医科大学的几位医生,调查了大量尿道下裂患儿成年后的性功能状况,发现其性功能比正常人显著下降。这几位医生从生理、神经等等角度分析原因,发表了非常有价值的学术论文。回头再读这篇论文时,博主突然体会到,这群孩子童年时期的经历,会将其生殖器与某种恐怖的事情连接,反复强化后沉淀进入潜意识,成为支配其情绪和行为的决定因素,结果,你懂的。

当孩子初次进入牙科诊所,他会对陌生的环境和陌生的医护人员有一点怕怕的感觉(我认为看牙是件可怕的事情),这个时候,如果采用暴力手段,想象中可怕的感觉变为现实(原来看牙真是一件可怕的事情),这种印迹会快速进入潜意识,经过反复强化,成为固有观念,逐渐支配孩子行为,伴随其一生。

所以,博主认为,从孩子长期的福祉出发,约束式治疗应在不得已的情况下慎重使用。多数孩子完全能通过行为诱导的方式实现配合,不得已时,药物控制也应优先考虑。

3、行为诱导,自主配合

行为诱导是根据孩子的心理和认知特点,通过游戏的方式,让孩子逐步认识并熟悉牙科工具和治疗流程,培育兴趣,最终实现孩子自主配合。无疑,这种方法对孩子及家长来说,是极具吸引力的。谁不想玩着玩着就把牙治好了呢?

行为诱导并不是一项新技术,其理论的提出和实践可以追溯到上世纪三四十年代,但迄今为止,并没有形成完善的从理论到实践的一套体系。究其原因,可能是因为与孩子打交道时,会有大量无法精准量化的感觉层面的东西。

大家都认同,儿童牙科医护人员需要足够的耐心。但是,仅仅有耐心还远远不够,还需要方法。经过5年的探索,我们形成了一套完善的流程,将孩子配合之前的工作剥离出来,由专门的行为诱导师承接,预计孩子能配合后,才进入检查和治疗程序。介绍我们的经验,推广行为诱导的方法,是博主的目的。具体容后再表。


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