7月13日-15日，2018 Nobel Biocare创新高峰论坛在中国苏州隆重举行，著名口腔种植专家Paulo Malo教授与周国辉教授为1300名现场观众带来了精彩的无牙颌种植修复创新理念的精彩讲座，下面为大家分享两位教授演讲的精彩内容。

      现代口腔种植之父P-I-Branemark教授最开始致力于口腔种植治疗的动力就是帮助众多的无牙颌患者恢复咀嚼及语言能力。现代口腔种植学的目标是通过修复牙列缺损或无牙颌以恢复患者的正常牙齿外形、功能、舒适度、美观、发音和健康。口腔种植治疗的独特之处在于，即使口颌系统发生严重的萎缩性疾病或者损伤，口腔种植仍然能实现上述治疗目的。时至今天，人类的寿命已大大超过以前的任何时期（图1），老龄化导致的无牙颌是我们必须面对的问题。世界范围内全口无牙颌的平均发生率在60 岁时为20%。

图1  从2000年到2025 年，大于60 岁的老年人预计将增长87%

      20年前，Paulo Malo教授提出了ALL-on-4无牙颌种植治疗理念，为重度骨缺损无牙颌患者的种植修复开辟广阔的天地，利用这项技术75%的无牙颌患者避免植骨，简化了治疗流程，减低了花费，20年临床应用的研究表明与骨移植后种植相比获得了更高的成功率。

     每10年无牙颌种植理念就会有1次变革（图2），那么在2018年，无牙颌种植修复如何进一步创新？Paulo Malo教授认为：在骨量充足的条件下，可以在上下颌植入6颗种植体，同时也可以选择直立植入。在上颌，如果第一磨牙区位点之间骨量充足，可以采用All-on-4方案，如果骨量不足，采用穿上颌窦及穿颧的方案，如果骨条件更加恶劣，则必须采用植骨方案。

图2  无牙颌种植治疗方案的不断创新与完善

      Paulo Malo教授认为： ALL-on-4 无牙颌种植治疗理念避免了植骨的挑战，但也面临者悬臂修复体、种植体应力集中、支架的强度不足、被动就位及种植上部结构组件的精度与并发症的挑战，随着新技术的出现这些问题目前已获得了良好的解决。复杂的患者，种植修复组件上出现的问题更多，只有不断推出新的修复组件与方案，不断推进修复问题的解决。 Paulo Malo教授推荐在ALL-on-4 无牙颌种植中使用Nobel speedy系统，自1998年推出后，该种植体的高强度与良好的初期稳定性，有利于实现即刻负荷，采用cad/cam技术制作支架，易于达到被动就位。

        对于上颌骨条件更差的患者， PauloMalo教授推荐使用穿颧种植体，主要的挑战的是控制植入的精准度。对于骨质偏软的无牙颌患者，创新的重点在于：使用更长的种植体、改善种植体尖端的设计（利于切割根尖部骨质）以及加宽的种植体平台；对于骨量不足的挑战，可以选择穿上颌窦技术、短种植体及高强度支架。ALL-on-4 技术目前已有大量的研究，总体成功率为98.2%，上颌骨成功率好于下颌骨，骨质偏软的复杂案例谨慎选择即刻负重。

       接下来，PauloMalo教授分享了几个高难度的案例，在重度萎缩的上颌种植患者中采用全螺纹、自挤压的种植体系统，前牙区植入到骨面下2mm，采用足够长度的种植体，确保可达到鼻底区域皮质骨，后牙区采用穿颧种植。如果不采用这种长度及全螺纹的种植体就无法完成即刻负荷，简单缝合后，取模制作临时义齿，取模的步骤很关键，要在所有开窗印模柱上使用成型塑料连接钢丝，要使用软质硅橡胶，不要使用过硬的油泥型硅橡胶，在骨质极度松软的患者上，必须使用正确的产品，以获得满意的临床效果（图3）。

图3 采用穿颧设计的上颌ALL-on-4临床即刻负重案例

       最震撼的是Paulo Malo教授教授分享的上颌肿瘤患者的无牙颌种植修复，首先分离口底与鼻底后，采用双穿颧种植的方法，左侧在眼科医生的辅助下利用眶壁周围的骨头获得种植体的初期稳定性，最终获得了满意的临床治疗效果！（图4）

图4  采用双穿颧的上颌ALL-on-4种植案例

       周国辉教授的演讲题目是《Trefoil-无牙颌种植新理念》，Trefoil是用于下颌无牙颌的种植修复新概念（图5），Trefoil修复体是固定修复体；它与All-on-4 不同的地方是它使用3颗直立的软组织水平植体，种植位点位于双侧刻孔之间，采用预成支架与树脂义齿结合的方式实现即刻负重，预成支架与基台的连接可以补偿植体之间的误差，达到被动就位，6小时完成修复。手术当天戴入正式修复体，进一步简化了手术，减少了费用，预成支架是成品，避免临时修复，节约时间，减少复诊次数，对于年龄大的患者更有意义。

图5 采用Trefoil理念的下颌无牙颌方案

     周国辉教授分享了多例精彩的Trefoil下颌无牙颌种植修复案例，我们一起分享其中一例。该患者下颌牙列缺损，余留牙松动3度，术前完成影像学检查、排牙分析与打印3D颌骨模型，根据Trefoil的要求，种植修复体切牙切缘到骨水平的距离不应小于22mm，为什么要保证足够的修复空间呢？主要是因为Trefoil使用的是树脂与金属支架混合型修复体，而且是正式的修复体。

      该患者的下颌牙槽嵴顶为刃状，Trefoil理念的手术要求：必须修整出足够宽度的平台，便于修复及义齿的维护，骨修整线必须两侧颏孔上方，修整后形成不小于7mm宽度的骨平台（种植体两侧最小保留1mm骨壁）（图6）。

图6  下颌骨修整线，修整后安装定位导板

      使用超声骨刀完成骨修整后，使用导板确认是否满足种植体植入条件，然后使用球钻定点，2mm先锋钻预备后，测量垂直高度，以确定是否满足22mm修复空间的要求。在定位导板上，先预备中间种植窝，逐级预备，根据患者条件确认最后钻的宽度，植入锥度连接的软组织水平、平行壁植体，该种植系统是有11.5和13mm的不同长度，以及 4.5和6mm 高度的光滑颈环平行壁的软组织水平种植体。（图7）

  图7  在定位导板引导下，预备种植窝洞

       先植入中央种植体后，卸下定位导板，安装V形导板，完成两侧种植体植入，试戴支架确认种植体角度正确，使用光固化树脂固定预制件，调整被动就位后，转移基台转移种植体位置（图8）。

图8  在V形导板引导下，完成两侧种植体植入，转移种植体位置

      技师在模型上完成预成支架+树脂义齿的制作，戴入口内完成即刻负重，手术后两个月观察种植体软硬组织整合良好（图9、10）。

 图9  手术当天制作的正式修复体

图10   手术后两个月观察种植体软硬组织整合良好，修复体使用良好

      目前全世界有5个临床中心，针对110名患者采用Trefoil下颌无牙颌种植修复理念，进行5年的追踪；从目前以发表的40名患者，共计120颗植体，1年的随访种植体成功率为97.6%。通过继续的观察，与现有的种植治疗方式相比，Trefoil下颌无牙颌种植修复的临床效果将进一步得到确认。

      只有通过不断的创新与优化，将无牙颌种植治疗简单化，获得可预期效果，利用多中心的追踪研究，获得科学与临床的完美统一。

作者介绍

崔广博士

北京大学口腔医院二门诊种植科副主任医师 

《口腔种植修复学》（第二版）主译

《PRF在口腔再生治疗中的应用》主译。

口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人

国际种植医师学会(ICOI)中国专家委员会理事

中华口腔医学会种植专业委员会专科会员

主持科研课题3项；申请并主讲2项国家级继续教育项目及8项北京市级继续教育项目课程，发表中英文科研论著10余篇；主译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》等4部专著。

来源：口腔种植读书会