作者：李松，蔡琦，焦国良，白求恩国际和平医院

 颞下颌关节脱位是指下颌过度运动使髁突滑出了关节窝，超越了下颌正常的运动范围，以致不能回到正常的位置。可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位和侧方脱位，其中以前方脱位最常见，临床上所说的颞下颌关节脱位一般是颞下颌关节前脱位，在人工或自行复位后仍反复发作者，称为习惯性或复发性颞下颌关节脱位，目前普遍认为与关节囊及周围韧带组织松弛、关节结节解剖形态异常即先天性因素有关，另外需注意的是颞下颌关节脱位的易感因素：医源性（如长时间的牙科手术等），外伤，药物性，生理活动（打哈欠，大张口咬食物）和系统性疾病（如癫痫、不自主肌收缩等）。当脱位发生在双侧时，患者表现为下颌前伸、两颊变平、耳前凹陷，不能闭口、唾液外流，言语不清，咀嚼及吞咽困难等，若发生在单侧则症状表现在患侧。

颞下颌关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗常见的有下颌制动法、注射治疗法；手术方法包括颞下颌关节镜手术以及开放性手术。上述方法各有其利弊。这些症状反复发作严重影响着患者的日常生活、精神状态，如何进行有效的治疗成为解决患者痛苦的关键，现将目前国内外对该病的治疗研究现状进行综述。

1.保守治疗

1.1下颌制动法

该方法常用于病史较短的年轻患者，以及因患有全身性疾病不能接受手术的或丧失行为能力的老年人，近年来有许多国内外学者在此方法的基础上进行了改良，并得到广泛应用。一般采用希式法对患者复位后进行下颌固定，限制下颌运动10-14天，以防止复发。常见的固定方法有颅颌固定、牙合间牵引等，部分学者则采用正畸III类牵引的方法，无论哪种固定方法其机制均是尽可能增加限制下颌运动的时间，其效果均不令人满意，尤其是一些病史较长的老年患者，复发率较高。对此，张霆等提出中西医结合治疗老年习惯性颞颌关节脱位的方法，首先应用改良颞颌固定带维持固定效果，其次要控制口腔炎症和正确佩戴假牙以维持手法复位后颞颌关节的稳定，最后嘱患者进行叩齿锻炼及自我按摩调节咀嚼肌紊乱，所报道的30例患者均无复发，但其随访时间较短，且患者一直佩戴固定带，影响日常生活，临床应用较少。

1.2注射治疗法

最常见的是关节囊内注射硬化剂，文献记载注射治疗硬化剂种类较多，最早应用较多的是5%鱼肝油酸钠注射液，后出现50%的葡萄糖注射液、99.9%乙醇、平阳霉素、OK-432（溶血性链球菌制剂）、泡沫硬化剂等替代品。该方法可使关节囊及其周围组织增厚变硬，形成类瘢痕样结构从而使关节囊收缩以限制下颌的过度运动，因其效果确切突出，在20世纪70年代前成为治疗习惯性颞下颌关节脱位的首选，但此法可引起关节滑膜和纤维软骨的病理改变，常导致剧烈疼痛及不可逆的张口受限，且盲目性较大有发生面神经麻痹及关节强直之虑。

Schulz首次提出应用静脉自体血注射治疗颞下颌关节复发性脱位，其机理是模仿关节创伤后出血情况，使关节内局部组织纤维化、粘连和瘢痕形成，以达到限制下颌运动的目的，作者用此方法成功治愈了10位患者。近年来研究此方法的学者较多，其中Daif指出同时在关节腔和关节囊周围组织注射自体血比单独在关节腔注射自体血的效果好，Bayoumi提出在关节灌洗术的配合下行自体血注射，可令注射更准确，效果更好。此法虽比硬化剂注射治疗破坏性小，但仍有关节软骨纤维化及骨性强直等问题，且注射过程较复杂并易复发，需重复治疗，在临床上未得到广泛的应用。

在20世纪中后期国内外一些学者提出关节囊外硬化剂注射治疗法，获满意疗效，但由于注射深度及注射点、注射角度都是凭经验完成，故存在一定的盲目性，近年来鲜有报道。周志宏等采用2%的利多卡因和50%的高渗葡萄糖液各2ml注射至髁颈后部的关节囊外周围组织，以促进局部生长因子的释放使松弛的肌腱和韧带缩紧，进而达到限制下颌过度运动的目的，其27例患者，在其随访的的12个月中，术后3个月时10例进行了二次注射，术后6个月时12例进行了二次注射、2例进行3次注射，此种改良的增生注射治疗虽然术后反应小，无明显副作用，但其注射范围广泛，不能精准定位，且术后复发率较高，需进行2次或3次注射。

Moore等首次提出应用BTX-A治疗神经肌肉源性颞下颌关节下惯性脱位，后陆续有相关报道出现，傅开元对5例患有全身系统性疾病、年龄在55-81岁的患者进行翼外肌的BTX-A注射治疗，并指出此方法的机理在于颞下颌关节脱位是由于开口肌群与闭口肌群间的运动失调造成的，并非是咀嚼肌的功能亢进。以上几位学者所报道的病例虽均获得了治愈，但肉毒素对肌肉的作用时间只有2-4个月，需重复注射，否则易复发，且其研究人数较少，年龄均偏大，是否适合于年轻患者有待商榷。此外肉毒素注射时可引起翼外肌和翼丛的损伤，其用量不好控制，且注射液易外流进入临近周围组织，导致的并发症包括：影响咀嚼、口干、注射后血肿、暂时性吞咽困难、发音障碍及鼻腔反流等，禁用于重症肌无力、孕妇和哺乳期患者。

近年来，国内外对翼外肌注射肉毒素报道较多，临床应用也逐渐增多，自体血注射虽在年轻患者或患有类风湿性关节炎和关节退行性疾病的患者中使用仍然有争议，但在注射方法中是应用最多的，而鱼肝油酸钠除在借助关节镜下注射外报道较少。整体来说，注射方法相对手术治疗稳定性较差，复发机率高，需多次注射，但对于病史较短的患者疗效突出，且对患者的伤害及影响较小，无较严重的并发症，是患者最易接受的方法。

2.手术治疗

Pradhan等认为每个慢性复发性颞下颌关节脱位的患者均有独特特点，应首选保守的治疗方法，待其效果都失败时，再考虑激进的方法即关节镜手术或开放性手术。 

2.1颞下颌关节镜手术

适用于任何年龄段的患者，也不受病情的影响，定位准确，疗效稳定，但与注射治疗相比关节镜手术难度大，不易掌握，需特殊培训才能熟练掌握，易带来一系列并发症：知名血管出血、咬肌及面神经损伤、器械折断、排异反应、外耳道穿孔和感染、动静脉瘘等。Ohnishi首先提出经关节镜行盘后区滑膜纵向切开术治疗颞下颌关节习惯性脱位的方法，该法虽可依靠滑膜瘢痕化来限制关节的过度运动，但易诱发关节内血肿而造成纤维粘连，故被该作者弃用，改用激光灼盘后区滑膜的方法，但这仍可造成滑膜的损伤而影响滑液的分泌。杨驰等提出应用关节镜导向于滑膜下注射硬化剂的方法，使关节盘后区收缩以限制关节的过度运动，从而达到治疗复发性颞下颌关节脱位的目的，经实验研究及临床应用证明该法较关节腔内注射硬化剂的并发症少，且不会破坏关节软骨面，并在此基础上联合应用关节盘牵引缝合固定，对关节镜下硬化疗法进行改善，旨在瘢痕化形成过程中，能固定关节盘以防止术后短期内新生瘢痕撕裂而复发，经临床试验证实其远期疗效稳定（95%）。

Daniel等使用关节镜下电凝关节囊，使关节囊紧缩成形治疗颞下颌关节脱位，对治疗的11例患者进行6个月到半年的随访，9例疗效肯定，2例改为开放性手术。近年来，国内外关于采用关节镜治疗颞下颌关节习惯性脱位的新方法鲜有报道。

2.2开放性手术

当保守治疗以及关节镜手术都无疗效时，可选用开放性手术，此方法虽然效果彻底，不易复发，适合于病情较严重的年轻患者，但因创伤较大，而不易被接受。手术的术式众多，其中以关节结节增高术和关节结节切除术为代表。关节结节增高术的术式包括钛板植入阻挡、颧弓截断固定和移植骨等，推荐首选钛板阻挡，因为该法无需打开关节腔，不会破坏关节内部结构，创伤较小，且手术操作简单，只需暴露关节结节外侧固定一“L”型钛板即可，另外，这种手术可逆，若手术失败，可改用其他治疗方法。但若在术后发生钛板折断，需再次手术取出，这无形中增加了对患者的创伤。

颧弓截断固定术在20世纪30年代出现，该术式通过下降颧弓以增加关节结节的高度，重建髁突的运动轨迹，后出现许多改良方式，其中“Leclerc术式”为只对颧弓进行一次截骨并于颧颞缝进行一次青枝骨折，降低的骨段不做坚强内固定或钢丝固定，该术式优点在于未破坏关节的解剖结构，适合于有关节结节气化的患者，其不足包括颧弓骨折不理想和不稳定的远端骨段及下降骨段的吸收，术后关节疼痛、易复发等，不适合老年患者。

近年来Kushida对Leclerc术式进行了改良采用斜行截骨，并在截骨段远端前上缘创建一个V形切口，其尖端可更准确的锁定下颌骨髁突，获良好的效果。以关节结节增高术为目的骨移植包括自体骨移植、胚胎骨移植及其他人工材料（硅胶、珊瑚）移植等，其中自体骨移植包括髂骨及颅骨重建关节结节，使其隆起增高，虽然效果确切，但需第二切口，而其他人工材料移植有排异反应的问题，目前有学者推荐使用无明显的排斥反应且有一定的骨诱导能力的冷冻胚胎骨移植，但该手术对无菌操作的要求极高，术中胚胎骨的取用和保存需要相关护理人员拥有熟练的无菌操作技术和高度的责任心，且术后需严格的护理管理。

关节结节切除术在20世纪50年代成为治疗习惯性脱位的手术方法之一，并在近几年不断完善下得到广泛应用。此方法通过消除关节结节的阻挡，使髁状突能自由的前后运动，能在过度运动后回到关节窝内，此术式具有复发率低、手术时间短、无需术后下颌制动、无异物反应等，但该术式改变了颞下颌关节的解剖结构，可造成髁状突周围结构不稳定而存在一些潜在的并发症：习惯性半脱位、骨赘形成、弹响和疼痛等，也不适用于一些因患有全身其他疾病不能行全身麻醉的老年患者。以手术的远期效果来讲，关节结节切除术较关节结节增高术更为理想，成为近年来临床应用较多的术式，一些外科医师将其视为治疗颞下颌个关节的“金标准”。

除这两种术式外，尚有关节囊缩紧术、下颌骨髁突手术、关节盘手术、咀嚼肌切断术、颞肌肌腱短缩术等，这些术式虽在治疗复发性脱位及预防下颌骨过度运动方面有明显效果，但均因破坏关节及咀嚼肌解剖结构或术后影响下颌功能，不易被患者接受，临床应用较少。Thomas等将习惯性颞下颌关节脱位分为盘颞关节脱位和盘颌关节脱位，经过MRI可精确查看关节盘的位置及脱位的类型，以往的手术治疗都是针对盘颞关节脱位，而忽视了盘颌关节脱位，他提出对于盘颌关节脱位的患者可应用正畸微型螺钉将关节盘锚固在髁突正确的位置，使关节盘与髁突的运动协调一致，所报道的17例（27个关节）应用该方法复位的患者均无复发。

3.小结

综上所述，目前对于复发性颞下颌关节脱位的最佳治疗方法尚未达成共识，部分学者及临床医师建议首选保守治疗，效果不佳可选用关节镜微创手术，开放性手术则是最后的选择。复杂的和侵入性的治疗方法不一定是最好的选择，治疗效果与病人的类型、年龄、病情、原发病或诱发因素、关节的形态、材料的可用性、术式机理以及技术熟练程度等方面息息相关。目前，由于手术创伤较大，仅少数患者能接受，所以非手术治疗仍为第一选择，但各有其局限性：常用的关节囊内注射硬化剂可引起关节滑膜和纤维软骨的病理改变，且盲目性较大有发生关节强直之虑；髁颈部关节囊外后周组织注射，其注射范围广不能准确定位；翼外肌肉毒素注射，副作用大、疗效较短、需重复注射；而关节镜微创手术，虽然能准确定位，但手术难度较大，不可避免会发生一些并发症，相对保守治疗，仍有较大的创伤，因此我们亟需寻求一种定位准确、创伤小且疗效可靠的新方法。

来源：口腔颌面修复学杂志2017年5月第18卷第3期