磨牙后区的隐形杀手——下颌磨牙后管

口腔医生在磨牙后区的相关手术操作中，最恐惧的就是下颌管损伤导致的术中难以控制的出血，以及术后长期的麻木。但有时候我们在操作中并没有伤及下颌管，也出现了类似的情况。这又是为什么呢？今天笔者就与大家探讨一下磨牙后区的隐形杀手——磨牙后管。

磨牙后三角（retromolar triangle，RMT）是位于下颌最后磨牙后方一处凹陷区域。磨牙后三角在口腔外科临床工作中是一处非常重要的区域，下颌第三磨牙的有无以及牙槽骨的吸收造成其解剖形态及结构多变。

图一 磨牙后区的形态学分类（绿色标示）：

A.水滴形；

B.细长型；

C.三角形。

下颌磨牙后管（retromolar canal，RMC）通常起自与第三磨牙后方的下颌管，并向上走行在磨牙后三角区开口于磨牙后孔（retromolar foramen，RM

图二 磨牙后孔位置图示（红色箭头）：

A.磨牙后孔位于磨牙后区正中矢状线舌侧；

B.磨牙后孔位于磨牙后区正中矢状线上；

C.磨牙后孔位于磨牙后区正中矢状线颊侧。

多位学者研究表明，因为实验设计以及参与人种的区别，造成下颌磨牙后管（RMC）和磨牙后孔（RMF）的发现率自1.7%-72%不等。掌握磨牙后管的部位及其解剖学走行，对于磨牙后区相关手术的手术设计及避免术后并发症具有重要意义。与磨牙后三角相关的外科手术，如下颌第三磨牙的拔除术、种植体植入术、下颌骨矢状劈开截骨术等均会牵涉到磨牙后管的问题。

图三 磨牙后管三种走行方向示意图：

Type A.垂直走行；

Type B.斜向走行；

Type C.水平走行。

那么磨牙后管里又暗藏着什么秘密呢？Schejtman R，Devoto F等人的研究表明磨牙后管的神经血管束主要包括从下牙槽神经起源的有髓神经纤维，小动脉和其伴行的小静脉。因此，对下颌磨牙后管（RMC）内神经血管束的损伤可能会导致术中意外出血和医源性神经损伤。很多医师在下颌阻生牙拔除术中，术前刻意留心下颌管的走行，术中操作也避开了下颌管，确仍然导致了术后的麻木，多因手术中不小心伤及了磨牙后管。 

图四 磨牙后管的线性测量

1.从下颌孔到下颌磨牙后管分支起点的距离；

2.下颌磨牙后管的垂直高度（X）

3.从下颌后孔到第二或第三磨牙远中的水平距离（Y）。

在临床工作中，个体解剖差异导致像磨牙后管这类的神经分叉及神经走行的变化，术前只能通过放射方法检测。但使用口腔曲面断层片之类的常规二维影像学照片是难以检查到的。随着现代医学影像技术的发展，出现了计算机断层扫描（CT）和锥束CT（CBCT），其在口腔医学领域的成功运用使得磨牙后管的术前影像评估成为可能。精确的捕捉到下颌磨牙后管的解剖走行，需要高分辨率的成像设备并保证摄像期间患者没有晃动。下面我们将用几张CBCT影像图片为大家图示说明。

图五 使用CBCT拍摄到的不同走行的下颌后管

通过对磨牙后三角（RMT），磨牙后孔（RMF）和磨牙后管（RMC）解剖学结构及其临床走行的认识，将会帮助我们在临床工作中，进一步减少磨牙后区操作所造成的意外损伤。

争议声明：本文部分内容和图片摘录整理自外文文献。

参考文献：

1.Park M K, Jung W, Bae J H, et al. Anatomical and radiographic study of the mandibular retromolar canal[J]. Journal of Dental Sciences, 2016.

2.Sisman Y, Ercan-Sekerci A, Payveren-Ar?kan M, et al. Diagnostic accuracy of cone-beam CT compared with panoramic images in predicting retromolar canal during extraction of impacted mandibular third molars[J]. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, 2015, 20(1): e74-e81.