病史简述

　　患者男，47岁，前来就诊要求拔牙。

　　现病史 15年前因外伤拔除口内数牙，并行活动义齿修复，后因余牙陆续松动拔除又进行数次活动义齿修复。现自觉口内牙齿松动，咀嚼困难，要求拔除余牙。未做过牙周治疗，每日刷牙1~2次，每次1~2分钟，横刷为主，不使用牙线。吸烟饮酒史30年，2年前开始控烟，戒酒。控烟后4~5支/日。

　　既往史 无特殊。

　　家族史 无特殊。

　　全身情况 心肌梗死2年余，心脏支架术后2年余，目前病情平稳。口服抗凝血药物：硫酸氯吡格雷1片/日，阿司匹林0.25mg/d。否认高血压、糖尿病。否认肝炎结核等传染病史。否认药物过敏史。

　　全面检查、制定治疗计划

　　1、口腔内检查

　　口腔卫生状况差，菌斑、软垢大量，牙石（+～++），烟斑大量。全口牙龈缘略暗红，探质软，牙周袋（PD）2～9mm，出血指数（BI）2～4，附着丧失（AL）2～8mm。余牙咬合不稳定，双侧颞下颌关节未见明显异常。

　　11、12、14、21、22、25、26、27、28、31、32、35、41、42、47、48缺失，剩余牙槽嵴较丰满。13、15、16、17、18、23、24、33、34、36、37松动Ⅰ～Ⅲ°。PD 5～9mm。38、46松动Ⅰ°，PD3～6mm，根分叉病变Ⅰ～Ⅱ°。43松动Ⅰ°，PD2～4mm，过长。44、45颊面楔状缺损,无松动，PD2～3mm。

　　2、留取研究模型

3、诊断

　　慢性牙周炎

　　上下颌牙列缺损

　　44、45颊面 楔状缺损

　　4、分析病例，制定治疗计划

　　该患者患有典型的广泛型重度慢性牙周炎，同时伴有多个牙缺失，影响咀嚼功能。须控制牙周疾病并修复缺失牙以改善功能和美观。基于临床治疗慢性牙周炎的治疗原则和常用修复方式为患者提出以下治疗计划：

　　序列治疗

　　5、准备阶段

　　记录拔牙术前垂直距离。

　　咨询专科医师，停服抗凝药物。

　　6、拔牙阶段

　　分次拔除无保留价值的患牙：

　　13、15、16、17、18、23、24、37、33、34、36。

　　7、治疗阶段――牙周治疗

　　38、43、44、45、46龈上洁治术及龈下刮治和根面平整术。术后6周复查结果如图10~11。

　　8、治疗阶段――树脂充填

　　9、治疗阶段――根管治疗

10、修复前外科治疗

　　拔牙后两个月复查，发现多处骨突及倒凹，进行外科手术修整。

　　11、修复前阶段

　　病例总结

　　修复前外科的手术时机

　　通常在拔牙术后2~3个月进行，此时拔牙窝基本愈合，牙槽嵴改建基本完成。也可在拔牙同时进行牙槽骨修整，这样可减少手术次数，有效缩短缺牙时间，及早修复，恢复功能。

　　手术小结

　　①切口设计应位于牙槽嵴顶偏唇颊侧处，避免修剪软组织时去除过多的承托区角化黏膜。

　　②翻瓣时应从唇颊侧骨板光滑处开始，尽量少暴露骨面，更不能越过移形沟底，以减少术后水肿。

　　③拔牙同时骨修整只须将拔牙创的边缘牙龈和粘骨膜稍作分离，见到须修整部分即可，无须做附加切口，减少创伤。

　　④去骨量应该适度，仅去除过高过突的骨尖骨嵴。在尽量不降低牙槽嵴高度的基础上，保持牙槽嵴的圆弧形外形。

　　⑤在处理软组织瓣时，先进行复位，再触摸检查骨面是否平整，过多的软组织应当修剪，然后缝合。

　　⑥复位缝合不要影响前庭沟的深度。

　　专家点评

　　北京大学口腔医院综合科王琳教授：本病例向大家展示了一名口腔全科医师对患者的全面诊疗过程。病史了解清晰，风险控制得当，口腔检查细致全面、有条理。在此基础上进行了病例分析，提出序列治疗计划，在其中强调了预防治疗贯彻始终，同时提出多个治疗计划供患者选择。并且由一名医师完成了分阶段的序列治疗，展示出一名优秀的口腔全科医师的素质。在这个看似普通的病例中，难能可贵的是经治医师清晰全面的诊疗思路和高质量的综合诊疗水平。

来源于口腔精英