美学并发症的处理- 外科考量
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演讲主题：美学并发症的处理- 外科考量
演讲嘉宾：Daniel Buser教授
瑞士伯尔尼大学口腔外科与口腔医学系教授兼主任，牙科医学院执行主任。
他的主要研究领域包括牙种植体与组织结合、骨—种植体界面、在缺损位点的骨组织再生、引导骨组织再生、自体骨移植、骨替代品在种植适应症的长期研究。Daniel Buser教授曾撰写并参与250多本口腔种植学专著。
Daniel Buser教授从1986年担任国际口腔种植学会（ITI）专家组委员（Fellow），并是国际口腔种植学会（ITI）主要推动者之一，2009-2013年曾担任ITI主席。
如今，随着种植治疗技术的广泛开展和常规应用，我们会面临各种各样的问题，如何去修复种植失败的病例，对临床医生是一个很大的挑战。此次演讲主要从外科的角度向大家讲解治疗种植美学并发症的挑战、治疗方案以及如何预防美学并发症。
一、种植美学并发症的病因
美学并发症一般由临床医生不正确的操作造成，包括：种植植入位置不佳、选择了直径过大的种植体、种植体的数目选择不正确或者采用的外科术式超过了组织的愈合能力。此外，美学并发症也可以由种植体周围感染导致的进行性骨吸收造成。
二、治疗种植美学并发症的外科挑战
首先，取出种植体有可能会造成软硬组织的缺损。将失败种植体拔除，并且使用适合的外科手段，尽量避免额外的骨丧失；此外，在处理并发症的时候都会面临角化软组织不足的问题,可以待软组织愈合以获得完整的黏膜组织，或者需要时重建角化黏膜。我们在对该类病例进行处理的时候，往往会发现在临床治疗起来非常困难。最终的治疗结果可能并不会达到非常好的美学效果，我们治疗的重点是恢复其合理的生物学功能。
准则1: 尽量不要触碰腭侧骨板
在20世纪90年代，我们使用环钻（trephine）取种植体，但会损伤腭侧骨板，造成过多的骨丧失，现在不再使用了。后来很多年我们改用钻针小心的磨除种植体周围的骨组织，这样会减少创伤，但非常麻烦。现在市场上出现了很多种植体拔除器械，都比较相似。Buser教授使用的是BTI种植体拔除器械盒，可与任何种植系统相匹配。这套器械中配有不同型号的种植体拔除器（implant extractor）, 其螺纹为反向螺纹，因此也被称为反扭矩工具。要拔除种植体时，将其逆时针旋入种植体内部，当其和种植体内表面的摩擦力大于骨-种植体结合界面时，种植体就被拧松旋出。其优点是这种种植体拔除系统不会对骨造成任何破坏。
准则2：重建角化黏膜
种植体周围的软组织必须是角化组织，要确保在计划植入种植位点有足够的角化黏膜。重建时机可以选择在种植体拔除的时候，或者进行第二次种植体植入时，还可以选择择期手术，等待种植体骨结合之后再进行。Daniel Buser教授建议可以在第一次手术的时候进行角化龈的移植，因为这是非常精细的手术，后期手术时由于周围软组织被破坏，解剖结构不清晰，会造成角化组织移植不准确。根据不同的临床情况进行结缔组织移植或全厚瓣移植。
这是一个种植美学并发症的病例，发生该并发症的原因是选择了过粗的种植体，并且种植体植入的三维位置不合理。术前CBCT显示该种植体腭侧骨板完整，这一点对于后期的治疗至关重要。
取下牙冠和基台，使其潜入愈合以获得更多的角化黏膜。后期切开暴露种植体，安放BTI装置，逆时针旋入反螺纹工具，和种植体的内连接界面卡紧，达到一定扭矩后拧松种植体。使用金刚砂钻对种植窝表面进行处理，并进行位点保存。使用环切钻从腭侧制取一块角化黏膜对术区进行覆盖，严密缝合。
三、处理美学并发症的不同方案以及病例报道
临床上对于种植美学并发症的处理，主要根据骨缺损的形态以及拟种植位点的牙槽嵴宽度来决定：对于2壁骨缺损，可以行种植体植入同期GBR，而1壁骨缺损（<4mm）需要分阶段手术；对于种植体取出同时植入新的种植体的位点，需要没有感染而且软组织足够进行初期创口关闭。
对于美学并发症的外科治疗方案根据其解剖条件可分为3类：
方案1: 种植体取出同期种植体植入（1次手术）
方案2: 种植体取出后早期种植体植入（2次手术）
方案3: 种植体取出后行牙槽嵴增量，而后行种植体植入（3次手术）
病例1：右上2由于失败的牙体修复治疗被拔除后植入种植体，然而从CBCT放射线片中可以很清楚的看到种植体唇侧完全没有骨板覆盖。
这是一颗Straumann骨水平种植体，切开翻瓣后取出种植体，由于是2壁骨缺损，在正确的三维位置重新植入一颗种植体，使用自体骨加去蛋白牛骨基质（DBBM）骨颗粒覆盖，并使用双层可吸收胶原膜覆盖稳定植骨区。创口无张力初期关闭。
5年半以后的修复效果非常稳定。放射线片显示种植体周围稳定的骨缘水平以及充足的颊侧骨板。这是术前和术后的CBCT对比图。
GBR理想植骨材料的选择（Buser et al.2004, 2008）：
a. 需要有骨再生潜能及体积稳定性；
b. 结合使用自体骨和低替代率的异种植骨材料：自体骨屑有骨再生性可加速新骨形成，应当尽可能在术区局部获取，去蛋白牛骨基质（DBBM）由于其低替代率可以获得良好的体积稳定性；
c. 这些特性都有很好的试验和临床研究报道。
病例2：左上4植入过于偏颊侧，而且过浅，螺纹大量暴露，颊侧没有角化黏膜。
取下牙冠，切开翻辦，用拔牙钳拔除种植体，行位点保存，取腭侧的角化黏膜置于该位点颊侧以增加其角化黏膜宽度。
愈合良好后，切开翻辦，可见颊侧牙槽嵴顶有少量骨缺损，在理想的三维位置植入种植体，颊侧骨缺损区放置自体骨屑，外层为骨粉，覆盖双层胶原膜。
术后8周进行修复。修复体戴入后4年复查，可见稳定的骨水平以及良好的颊侧角化黏膜质量。
病例3：该病例三颗种植体植入位置偏颊，已经发生了垂直向吸收。垂直向的骨增量技术，是一个高风险、高并发症的治疗，Danial Buser教授推荐最好进行水平向的骨增量，垂直向缺损的恢复可以交给修复医生通过修复手段弥补。
治疗方案：使用BTI器械取出3颗种植体，缺损区行骨移植及全厚瓣软组织移植，将14牙冠截到牙槽嵴水平使软组织能愈合覆盖根面；3～4个月后，在手术导板引导下行种植体植入同期GBR。第一次手术后，患者戴用可摘局部义齿。由于该患者的设计方案是种植体支持的带有龈瓷的固定修复体，该义齿可以让患者在某种程度上感受该治疗方案的效果。种植体植入后，换成牙支持式压膜临时修复体。
病例4：13-16种植体位点情况非常糟糕，无法保留种植体需要拔除，14-17位点需要行上颌窦底提升术，患者要求在治疗期间始终能戴用固定修复体。
治疗方案：1.拔除14-16种植体，由13和17种植体支持固定修复体；2. 14-17位点行上颌窦底提升，14植入种植体；3. 换由14和17种植体支持固定修复体；4. 16位点行种植体植入，拔除13种植体，缺损区行骨移植；5. 在13位点植入种植体并行GBR；6. 最终修复。
四、如何避免美学并发症
整个种植治疗环节中，临床医生是非常重要的环节，需要受过良好的专业化的临床训练和教育。每个医生都应该参加一些学术性的培训机构，来增强和提高自身的临床技术。这些临床技术的培训，会给你的职业生涯带来良好的长远效果。在过去的15年，ITI已经发展成为一个专注于临床教育的非营利性种植学术机构。ITI治疗指南系列丛书英文原版已经出版到第9卷，现在有10个语言版本，已经被翻译成中文，面向中国市场。在第一次ITI世界大会之后，就出版了第一本ITI治疗指南，重点关注美学区的种植治疗。ITI在线学院，也给大家提供了很多最新的技术。我们也会举办各种ITI培训教育项目，以提高大家在处理相关病例方面的临床技能。
在美学区的种植治疗一般属于复杂（Advanced）或者高度复杂（Complex）病例，对于种植和修复时机的把握非常重要。厚龈生物型骨板的吸收很少，在骨量充足的情况下可以进行即刻植入。如果我们在前牙区进行延期种植体植入，种植体周围的骨量会发生大量吸收，因此我们需要选择合适的时间植入种植体。
获得成功种植美学效果的外科方案：对软硬组织生物学的良好理解，其中包括生物学宽度的概念（Berglundh& Lindhe 1996, Cochran et al. 1997, Kan et al. 2003）、拔牙后软硬组织的变化（Schropp et al. 2003, Araujo et al. 2005a.b,Araujo et al. 2006a.b, Chappuis et al. 2013, Chappuis et al. 2015, Chen et al.2016）、骨缺损的生物学（Schenk et al. 1994, Buser et al. 2009）；详尽的美学风险评估（Martin et al. 2006）；在正确的三维位置植入种植体（Buser et al. 2004）；大多数情况下需要行唇侧轮廓增量（Buser et al. 2008）；初期创口关闭以保护使用的生物材料。
拔牙后种植时机的选择可分为即刻种植、早期种植和延期种植，对不同时间点的种植体植入都有病例选择的标准（Hammerle et al. 2004, Chen &Buser 2008, Chen et al.2009, Morton et al. 2014）。Daniel Buser教授介绍在早期行种植体植入对前牙美学区是常用措施, 他有80%的病例都会在前牙美学区进行早期种植体植入来进行修复。临床医生应当尽可能把控好治疗时机，避免牙槽嵴吸收萎缩。
五、总结及临床建议
1.美学并发症主要由临床医生的不当操作造成；
2.种植体三维位置不佳是主要原因，对这类病例，取出种植体是唯一方案；
3. 取出种植体时必须非常小心以避免造成额外骨丧失， 如今有特殊的种植体拔除器械通过旋转造成骨-种植体界面的骨折从而取出种植体；
4.取出种植体后，只有在没有感染的位点并且可以保证软组织无张力初期创口关闭的情况下才可以同时植入一颗新的种植体，否则，等到软组织愈合消除局部炎症；
5. 如果没有充足的角化黏膜，需要采用全厚的软组织瓣移植；
6.种植体植入参照确立15年以上的的标准：在正确的三维位置植入种植体并达到良好的初始稳定性、使用GBR的轮廓增量技术建立种植体周围的骨组织、初期创口关闭以保护使用的生物材料；
7. 该治疗非常耗时，需要多个外科步骤以及长时间的愈合周期；
8. 最好的策略是避免美学并发症的发生， 强烈推荐根据SAC来分类你的患者，只治疗那些你感觉有把握的病例，否则，交由更有经验的外科医生。
笔者观点：
Daniel Buser教授的这篇演讲从外科角度为大家讲解了在美学区牙种植给临床医生带来的挑战。随着种植的大量开展，导致美学并发症逐步增多,对于大部分美学并发症的病例都是需要取出种植体的，但应当尽量减少损伤避免进一步的骨丧失。如今，我们可以使用专门的种植体取出器械基本可以达到无创操作。处理种植美学并发症的方案，包括骨缺损的恢复和角化黏膜的重建，其治疗时机、外科方法以及生物材料的选择，取决于拟种植位点的解剖情况，以决定采取种植体取出后同期植入种植体、早期植入种植体，还是取出后行牙槽嵴增量。
我相信，在美学区出现种植并发症是很多患者和医生的噩梦，而一旦出现，处理起来会非常棘手，而且最终效果没有很好的可预期性。大多数的美学并发症都是源于种植术前设计不合理及操作不规范，最佳的解决方案是预防，尽量避免其发生。良好专业化的教育和临床培训可以增强并提高医生的技术水平，同时推动口腔种植事业健康向前发展。
选择合适的种植病例、术前正确的诊断设计、术中的规范操作以及术后的定期维护，做到以上几点，希望大家都可以和美学并发症说再见。
“Do it right the first time!”— 与你共勉
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