病因

根据文献报道，固定全口义齿、固定局部义齿和单冠都可能出现美学并发症。在种植修复时，上颌前牙区的美学并发症是最常见的难题。造成美学问题的原因包括外形、比色、牙间隙和牙龈萎缩。

其他的美学问题与种植体植入位置不当（图10.20a，b），以及植入前存在骨吸收有关。骨吸收的存在使种植体无法植入到理想位置，造成单冠之间或是固定局部义齿的桥体之间存在颈部间隙（图10.21）。

图10.20 （a）中切牙种植体的位置太偏唇侧，采用定制的基台尽可能补偿颊侧的错位。（b）一并更换相邻的两个冠修复体以获得更满意的结果。

图10.21 多颗种植体植入后可见较大的邻间隙。

在可视性较高的无牙区植入种植体时，要想获得理想的软组织外形和邻间牙龈乳头高度是一个挑战。可能存在各种各样的问题：牙与牙之间黑三角间隙的存在（图10.22a，b）；边缘组织的厚度大于邻牙牙龈边缘厚度（图10.23）；与相邻或对侧的天然牙相比，软组织边缘的根向位置可能不在同一高度上（图10.24）；牙龈乳头可能不具备最理想的外形或高度（图10.21～图10.25）；由于软组织退缩造成临床牙冠长度改变或金属暴露（图10.26a，b）。

图10.22 （a）金属烤瓷冠的唇侧观，可见近中触点下方一较小的黑色间隙，如果有龈乳头的充填这些间隙就看不到。（b）种植体植入到尖牙区，该区可见到明显的牙槽嵴吸收和牙龈萎缩。在种植体冠的颈部可见到相对较大的黑色间隙。

图10.23 种植体冠周围的游离龈较厚。

图10.24 （a） 如图所示上颌右侧中切牙区，种植体冠周围的牙龈缘向根方移位。（b）金属烤瓷冠颈部尽可能做得很薄，以试图获得一个较好的组织反应。（c）如图所示，种植体替代体上方的个性化基台和金属烤瓷冠。注意该冠较薄的金属边缘以及龈下部位没有上瓷。（d）采用外科软组织增量技术使该病例更美观。（e）不良的种植体植入角度和切颈位置，会造成（a）图中修复并发症的发生。

图10.25 粘结冠的唇侧观。尽管软组织外形还可接受，但近中邻面的龈乳头如果能向切端延伸，效果会更加理想。

图10.26 （a）下颌尖牙区种植体周围最终的软组织外观。（b）单冠粘结到基台上后，出现部分软组织退缩，金属暴露。幸运的是，这个区域不容易暴露，因此不构成问题。

种植体植入时如果太偏舌侧，会造成冠修复时，唇侧颈部凸度异常（图10.1b，图10.27），或是冠的瓷层必须盖过颊侧软组织以形成理想的颈部外形（图10.28a～c）。这种覆盖会使口腔卫生的维护更困难，同时也会由于软组织的根向退缩产生美学问题。在有的情况下，采用冠覆盖颊侧软组织（图10.29a～c）的设计也是必需的（类似于某些固定局部义齿的桥体），否则，冠将呈现出明显的颈部缺损或外形凸度不足的情况（图10.30a，b和图31a，b）。

图10.27 金属烤瓷冠粘结于基台上。和邻牙相比，颈部外形有所欠缺。

图10.28 （a）种植体水平印模的模型。注意种植体位于近中稍偏舌侧。（b）为改善颈部外观，必须采用冠覆盖颊侧软组织。（c）全冠要求大量的塑形，并且覆盖软组织，以获得良好的美学效果。

图10.29 （a）上颌第一前磨牙种植体位于邻牙中部近舌侧。（b）冠的牙合面观，可见牙合面螺丝孔位于冠的舌侧。（c）全冠的唇侧观，可见大量的烤瓷覆盖软组织。

图10.30 （a）种植体在邻牙中部偏舌侧植入。（b）第二前磨牙的烤瓷冠未采用烤瓷覆盖唇侧软组织，产生一种奇怪的外观。

图10.31 （a）模型显示种植体偏舌侧植入。（b）过渡修复体显示图10.30（a）中种植体的不良外观。

种植体植入太偏唇侧，将造成明显的美学问题，而且通常很难克服（图10.20a，b）。

牙龈退缩也会引起美学并发症。有前瞻性实验对修复后一年的牙龈退缩进行研究[24]，结果表明，基台连接手术后，通常会产生1mm的龈退缩。80%的颊侧位点都有龈退缩现象。由于大多数的龈退缩都发生在最初的3个月，因此作者建议基台连接手术后3个月再取终印模。

预防和处理

在美学要求较高的位点，切记种植体的植入是很关键的，种植体不可能总是在最理想的位点植入。在骨量允许的情况下，种植体应该植入到缺牙区的唇舌向中点稍偏唇侧（图10.1a）。

当种植体植入的位置，是邻牙唇舌向中点偏舌侧时，修复时就必须采用冠来覆盖唇侧的软组织（类似于某些局部固定义齿的桥体），以获得正常的颈部外形。另外，可采用水平埋入式的卵圆形（类似于卵圆形桥体）来支持软组织以获得更美观的外形（图10.32a～d）。

图10.32 （a）一个偏舌侧植入的种植体，采用了卵圆形的冠修复。（b）图示卵圆形的冠就位于在种植体的替代体上。（c）冠放置在种植体上。注意软组织最初呈白色。（d）卵圆形冠就位后。

当种植体植入太偏唇侧时，将不得不取出，进行植骨，然后再择期植入位置更佳的种植体。通常采用环形钻来取出种植体（图10.16a～c，图10.17）。

种植体适当的切颈/ 颈向位置，有利于建立逐渐过渡的外形和正常的穿龈形态。种植体切颈/牙合颈向的定位，很大程度上取决于现存骨的位置（图10.33a～c），以及满足美学需求的颈部过渡形态。因为种植体的平台接口为小直径的圆形，而龈缘的修复体截面为直径较大的不规则几何形态，中间需要一定的过渡才能满足美学的需求。一般来说，种植体植入到邻牙釉牙骨质界稍下方，以使所需的形态学改变逐步发生（图10.34）。

图10.33 （a）金属烤瓷冠粘结后的根尖片。（b）种植体位于邻牙釉牙骨质界根方3mm的根尖片。切嵴到种植体顶部的距离太大，导致种植体金属部件可能承受较大的力。（c）种植体植入到严重骨吸收的上颌第一前磨牙区。种植体到面的距离几乎等于种植体的长度。

图10.34 水平放置的牙周探针显示邻牙的釉牙骨质界。种植体植入到探针所代表的线的根方。

当邻间隙的骨高度良好，随着时间的推移，软组织可充填小的间隙（图10.35a，b）。很显然，软组织顶部到骨之间的距离，对于维持天然牙和种植体之间的牙龈乳头是很重要的。一项研究报道，在26名患者的上颌前牙区，植入27颗单个种植体，对52个牙龈乳头进行评估，来研究邻间区牙槽嵴高度对种植体和天然牙之间牙龈乳头的维持作用。研究发现，种植体冠与天然牙邻面触点，到邻面牙槽嵴顶的距离≤5mm时，牙龈乳头100%存在。而当这个距离≥6mm时，仅有50%的牙龈乳头存在。

有研究测量了种植体周围的黏膜厚度（从软组织嵴顶到下方的骨嵴顶），以及种植体相邻的天然牙，其邻面的龈牙纤维复合体的距离（从牙龈边缘到牙槽骨的距离）。牙周组织的生物型（厚型或薄型的软组织）对种植体周黏膜厚度的影响也进行了研究。这些信息有助于明确，在单个种植体和天然牙之间，维持牙龈乳头的可能性。研究者采用牙周探针探测骨面，在上颌前牙区，对45颗种植体支持式单冠修复体，检测了种植体周的黏膜厚度。对每颗种植体的近中、远中和唇侧中份，以及天然牙靠近种植体的邻面，都进行了探查。骨探查术的结

果显示，在71%的种植体近中位点，75%的种植体远中位点，黏膜厚度为5～7mm。在71%的唇侧中央位点，黏膜厚度为3～4mm。对于种植体近中的天然牙，用骨探查术检测其邻面的牙槽骨时，45颗天然牙中，有31颗黏膜厚度在3～4mm。对牙龈较厚的个体进行骨探查术检测，其结果明显大于牙龈较薄的个体。综合以上数据，笔者认为，对于薄龈型患者，邻近种植体的牙龈乳头“不可能再造超过4mm”。

相邻两颗种植体之间的距离，对邻间区牙龈乳头的存在也有影响。有研究对36名有两颗相邻种植体的患者，进行放射线检查，检测牙槽嵴的骨丧失。采用定制的XCP放射像咬合垫，对二期手术后1～3年的患者拍摄X线片。相距3mm以上的两颗种植体之间，平均牙槽骨丧失量是0.45mm（n=11）。而当两颗种植体之间的距离≤3mm，平均骨丧失量是1.04mm（n=25）。因此，研究认为，两颗种植体之间的骨量，至少应保留3mm或更多，以尽可能减少牙槽骨丧失，这一点在美学区尤为重要。作者提出，牙槽骨丧失是种植体间龈乳头能否维持的重要因素。

一项纳入21名患者的研究，比较了在植入单个种植体时，采用传统的带有龈乳头的翻瓣术，与不切断两侧龈乳头的翻瓣术的差异[28]。研究发现，改良翻瓣设计保留了至少1mm的双侧龈乳头（邻近天然牙）。同时也观察到骨吸收的减少，这很可能促进了最终的美学效果。

缺牙时间越长，越容易发生骨吸收导致的软组织差异，以及随之而来的软组织外形的变化。通过临床检查，或是模型上的诊断蜡型，发现存在严重的美学问题时，植骨和/或软组织移植就很有必要（图10.2c～e）。然而，有些美学问题通过植骨也不能完全矫正，因此，我们通常应重点关注保留软组织的形态，而不是恢复缺失的组织。保留软组织外形和位置的方法，包括在条件允许的情况下，进行即刻种植和即刻临时修复。

在上颌美学区，拔牙后进行即刻种植和即刻修复，可以获得较高的成功率，而且龈乳头也得以保存。如果在拔牙前，未来的种植位点具备某些特征，这样的位点被认为具有较高的可预测性。理想情况下，龈牙纤维复合体的厚度（从游离龈边缘到牙槽嵴顶的距离），在即将拔除的牙齿的唇侧面是3mm，在邻牙的邻面是4.5mm。如果达不到这些数值，很有可能出现软组织美学的缺陷。研究也测量了种植体周的黏膜厚度（从软组织嵴顶到下方的骨嵴顶的距离），以及相邻天然牙邻面的龈牙纤维复合体的厚度（从牙龈边缘到牙槽骨的距离）。牙周生物型（厚型对薄型软组织）对种植体周黏膜厚度的影响也进行了评估。这些信息有助于确定，单个种植体和天然牙之间维持牙龈乳头的可能性。

有研究报道，通过一种技术，可保留两颗相邻种植体之间的龈乳头。这种技术需要交替即刻种植和临时修复，待一颗种植体完成骨整合后，再进行另一颗的即刻种植和修复。具体过程是，先拔除两颗牙中的一颗，即刻植入种植体，连接临时的金属基台，采用树脂恢复外形，制成临时修复体。通过这种方式，种植体周围的软组织得以保留在正常的位置。6个月后，另外一颗牙齿采用同样的操作，因此最终能将两颗种植体之间的龈乳头得以保留。笔者连续采用这种方法治疗了6名患者，均得到较为满意的美学效果。

根据牙合间距和患者剩余组织解剖上的美学要求，可以重塑没有龈乳头的天然牙根外形。也可以采用模仿牙龈色的瓷修复，来加强颈部外观（图10.35c）。

在种植体和最终修复体之间，应考虑设计适合的穿龈轮廓和过渡外形，以使其从龈沟中穿出时，显得很自然。当修复体穿出龈沟时，为了从圆直径的种植体过渡到天然牙的外形，在组织高度不足时，需要使用个性化角度基台，或增加龈下过渡的角度。尽管有这些方法，但要想获得预期的效果，有时也必须采用外科手术的方法来矫正（图10.24b～e）。

在制订上颌全口固定义齿的治疗计划前，必须认真考虑修复体能否向患者提供足够的唇部支持。建议采用树脂复制患者的义齿，或者在蜡型上按理想牙列外形排列牙齿，然后在一侧切去翼板，以模拟全口固定义齿的外形，而在对侧则保留传统的可摘覆盖义齿外形。通过这种方法，可以判断无翼板的一侧（模拟全口固定义齿）能否支撑起患者的唇部，以便最终确定适合患者的修复体类型（图10.35d～f）。这种方法也可以让患者行使知情决定权，通过观察左右侧唇部的丰满状况，来选择最终的修复体类型。有时，上颌全口固定义齿也会出现美学并发症，表现为患者微笑时，唇部出现一条明显的线，反映出修复体在口内的状况。

图10.35 （a）上颌中切牙周围的牙龈乳头充填，形成了良好的软组织外观。（b）（a）图中种植体冠的X线片显示，相对修复体和种植体来说，邻面牙槽骨处于理想的位置。（c）下颌种植支持式的局部固定义齿，采用牙龈色的烤瓷来改善颈部外观。（d）复制的上颌全口义齿的前面观，一侧的颊侧翼板被去除，以模拟上颌全口固定义齿的外观。（e）右侧观唇部的支撑效果。（f）左侧观唇部的支撑效果。这一侧对唇部的支撑明显不如对侧。

来源于口腔领航