课题：牙齿缺失伴严重组织缺损的种植治疗策略

作者：第四军医大学口腔医院种植科 马威

口腔种植技术经过半个世纪的发展和完善，现在已经成为修复缺牙的重要手段之一。

不论是单颗、连续多颗，还是全口牙齿缺失的患者； 都可以用种植牙技术实现满意的治疗效果。

然而临床上，我们也见到了越来越多的伴有严重软硬组织缺损的牙齿缺失病例； 这类病例多数是由于外伤、车祸或者肿瘤手术切除等原因导致，患者的大范围的牙槽骨和牙龈的缺失使得种植修复看似无从下手； 而这正是口腔种植专业的难点和技术制高点！对于这类患者，建议采用“三步走”的治疗策略。

   第一步，硬组织重建，也就是牙槽骨的重建； 第二步，软组织重建，也就是角化黏膜的重建； 第三步，种植手术及修复。

对于牙槽骨的重建，我们已经有比较成熟的方法，比如块状植骨技术和引导骨再生技术；

   而牙龈的重建经常会比骨组织的重建更具有挑战性，对于小范围缺损我们可以采用腭黏膜移植，而对于我们刚才提高的大范围牙龈缺损的重建，则只能采用断层皮片移植的方法；这个方法实际上还存在一个问题：容易受到口腔环境的影响，发生感染而导致失败等。2008年开始，我们在国际上首先实施并报道了 埋置式断层皮片移植技术，就很好的解决这个问题，明显提高了皮片移植成活率。这项技术会在后面的病例报告中将详细介绍。

    软硬组织重建完成后，我们再根据患者具体情况选择是否采用不翻瓣种植技术或者是否进行早期修复。下面我们通过一个病例来进一步详细说明这个治疗策略的实施过程。

患者情况简介：

患者为22岁女性，车祸导致颌面部严重外伤，当地医院急救并进行清创手术。 按照既定的三步走治疗策略，首先完成了髂骨游离移植手术，恢复了基本牙槽外形，然后再根据愈合情况决定种植方案。 当时专科情况如下：上颌14到24共计8颗牙齿缺失，牙龈完全缺如，上唇黏膜直接与上腭黏膜粘连，牙槽嵴顶软组织厚度达15mm以上，前庭沟消失；疤痕明显，上唇运动受限。这种情况是无法直接进行种植修复的，甚至也无法进行传统的固定义齿或者活动义齿修复。

骨重建完成后情况

拍摄口腔全景片及CT可见到骨重建完成后的情况：4枚植骨钉将块状骨固定于缺牙区牙槽嵴唇侧区域，植骨量还是相当充足的。

尚需解决的问题

这个病人完成了骨重建后，还存在这样一些问题：

1 缺牙区硬组织形态不规则，有些位置骨量过多，需要进行局部修整，而有些骨块之间有较宽的骨缝，需要进行引导骨再生；

2 缺牙区软组织的问题：包括软组织过厚，前庭沟过浅，疤痕导致上唇运动受限等问题；这个时候软组织的问题已经成为骨重建完成后的主要矛盾。

按照三步走的治疗方案，我们在二期手术中将进行植骨块的局部修整+断层皮片游离移植，恢复类似牙龈的角化软组织。

二期手术：牙槽嵴修整+断层皮片移植

这是手术的情况，于双侧第二前磨牙之间全层切开并翻起软组织瓣，充分显露重建的牙槽嵴并进行修整，产生的骨屑又可以作为引导骨再生的原料，用于局部缺损的塑形。

同时于左侧上臂内侧利用取皮刀切取中厚的断层皮片，厚度约0.4毫米，面积约40*70mm。

补充资料：中厚皮片(断层皮片)的厚度包括表皮和部分真皮，相当于全层皮肤厚度的1／3～3／4。按其厚度又分为薄、厚两种。薄中厚皮片的厚度在成人为0．15～0．25mm，厚中厚皮片的厚度为0．625～0．75mm。中厚皮片兼有刃厚皮片(表层皮片)和全厚皮片的优点。

角度愈大切皮愈厚，一般15°~20°。切取下的皮片以等渗盐水纱布包裹待用。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫加压包扎，并妥善固定。

将取得的断层皮片伸展平铺于修整后的牙槽嵴顶，注意唇侧尽量向上伸展，以便于后期进行前庭沟加深，皮片还要进行可靠的固定，防止贴附不紧密或者移位。

然后将伤口对位缝合，此时移植的断层皮片就埋置于软组织瓣下并紧贴于牙槽嵴顶的骨面之上。这就是所谓的“埋置式”移植技术的关键，可以确保皮片愈合期不受口腔环境的干扰

显露皮片+前庭沟成形

四周后采用原切口小心翻起软组织瓣，完全显露皮片。可见皮片贴附良好，厚度及血运正常。

将软组织瓣边缘以长线穿过打结，然后定位缝合于断层皮片边缘，即可将皮片完全显露于口腔内，从而完成了牙槽骨表面类似牙龈的角化软组织的重建。这个步骤同时也实现了前庭沟加深和上唇的疤痕松解，解决了上唇运动受限的问题。

再过两周后拆除缝线及碘仿纱条，正如我们所料：移植到牙槽嵴顶的断层皮片贴附紧密，颜色及质地良好，形成了类似牙龈组织的角化软组织。同时前庭沟成形良好，上唇运动受限问题得到解决，这也是我们第一次可以将口角牵开器放到患者的口内牵拉并进行照相。

那么接下来，我们是不是就可以按照常规种植方案进行种植牙的修复了呢？仔细分析一下，我们发现还有问题。

软组织重建完成后，是断层皮片而不是牙龈直接粘附于缺牙区牙槽嵴顶，这与一般的患者是完全不同的，如果按照常规种植方案，再次将皮片从骨面翻起，术后还能像牙龈一样很好地贴附在骨面上吗？这是我们要避免的重大潜在风险，因此在我们的三步走治疗策略中，对于这类患者我们选择进行非常规的不翻瓣法手术。

问题又来了，这本身就是一个重建的牙槽骨区域，解剖形态并不规则，且缺牙区位于美学高风险区域，对于种植体的植入角度深度和颈部位置都有严格的要求。

综上，我们决定采用CAD/CAM手术导板联合不翻瓣法进行种植手术。

制作放射导板

首先，制取工作模型。

1，能看到我们进行组织重建的效果：箭头位置的腭黏膜原本是与上唇黏膜直接粘连的，而这个区域是我们重建形成的。

2，右侧图片显示了将来修复体龈缘的位置。

上颌架后排牙，恢复正常牙弓形态，将蜡型在患者口内试戴，确认实际美学效果。

再翻制一个石膏模型，制作透明压膜，压膜内充填阻射材料制作放射导板。戴入患者口内进行CT扫描，取得三维数据。

利用种植设计软件进行CAD/CAM手术设计时就可以看到牙槽骨的实际解剖形态，从而确保最佳的种植体植入角度、深度和位置。

拿到外科导板后，按照一定的手术植入顺序进行不翻瓣的种植体植入手术，首先先锋钻定位...

使用环切刀修整软组织。

按照导板种植外科标准操作步骤分级制备种植窝洞

必要时使用硬质骨钻和攻丝钻，

这是植入第一枚种植体之后

按照一定的顺序，依次植入所有种植体。

种植体植入完毕后，旋下外科导板，旋上愈合帽。伤口完全不用缝合，患者术后反应很小

术后即刻CBCT确认种植体植入角度、深度和三维位置与术前设计一致。

术后一周复诊，可见愈合情况良好

6枚种植体周围角化软组织颜色及质地正常。

厚度与正常牙龈接近，2-4mm

常规取模，可见种植体的位置、角度以及平行度都没有问题。

使用临时基台制作过渡性修复体。

经过基台调磨，铸造金属支架，烤塑等技工步骤，完成了一个螺丝固位的固定修复体

义齿戴入患者口内，可见唇侧软组织颜色自然，形态良好，与术前对比可谓天壤之别了。

半年后制作最终的全瓷修复体。

这是口内的最终修复效果。患者对这样的治疗结果也相当的满意。

这是6个月的口外照片和口腔全景片。

患者5年复诊时的情况，口腔卫生情况非常好，义齿如同刚戴入几乎一样，也没有发现明显的软组织退缩或者骨吸收。

患者也终于完全摆脱了车祸的阴影，展现出了完美的笑容。

采用这种方法，我们已经完成了20余例复杂解剖条件下的种植修复重建，取得了满意的效果。值得一提的是，坑面女王娜就是我们的断层皮片埋置移植技术的第一位受益者

马威老师总结

最后，将我们的三步走治疗策略做一个简单总结：

这就像要盖一栋大楼，第一步要把地基打好

这就是利用on-lay和GBR技术进行硬组织结构和形态的重建；

第二步开始地面施工

就是用断层皮片和腭黏膜移植的方法重建牙槽嵴顶的角化软组织，而采用我们提出的埋置式断层皮片移植技术可以有效解决皮片愈合期受到干扰的问题，明显提高移植成功率。

第三步完成大楼主体结构，也就是在CAD/CAM技术的辅助下，完成种植体的精确植入，戴入修复体赋予患者理想的咀嚼功能和美学效果。

来源于我爱口腔