对于一个健康的成年患者，其临床评估可如图1所示。

图1 对一般健康成年患者的临床评估应考虑的因素

　　主要以口内情况为主，包括口腔卫生状况、龋病、牙周病、牙列缺失、咬合功能和口腔黏膜情况等，并综合考虑其全身各个因素，包括其现病史、用药史、心理因素、口腔健康意识、就医的依从性等。

　　而对于老年患者，其临床评估需要考虑的方面则远远要更为复杂。除了口内情况的评估，还应考虑患者的全身病史、用药情况、认知功能、生活自理能力、增龄性变化等（图2）。

图2 对老年患者的临床评估应考虑的因素

　　与年轻患者不同的是，对老年患者的临床评估并非主要以口内情况为主，每个维度所占的比重也是相对均衡的。

口腔情况的风险评估因素

　　口腔情况的风险评估因素包括：
　　①患者的口腔卫生状况、口腔卫生习惯及能力；②患者龋病，牙周病等口腔疾病的发病情况；③患者目前饮食状况；④患者唾液对口腔健康的影响；⑤患者就医的情况；⑥患者口腔功能情况；⑦口腔健康对患者全身健康的潜在影响。
   

口腔健康对全身健康的影响

　　除了牙周病对血糖控制的影响外，对于老年患者来说，口腔健康状况也可严重影响患者的全身健康。如牙列缺失的患者通常咀嚼功能较差，易导致患者出现营养问题，从而影响患者的免疫系统，导致患者对疾病的抵抗能力较差；对于多发慢病的患者，营养不良也会加速其机体衰退进程。残障或有慢性系统性疾病的患者，其还存在另一个问题――口腔卫生状况不良会增加其发生呼吸道感染、吸入性肺炎的风险，从而增加患者死亡的风险。另外，由于口腔感染所致的疼痛常常是非常尖锐的，这种持续的、严重的疼痛如果没有得到缓解，将有可能增加老年患者心血管的负荷，进而可能诱发其高血压、心衰等问题。而对于老年痴呆患者，此类患者常无法清晰地表述自己的疼痛，故其疼痛无法得到治疗，严重者会导致谵妄，甚至增加死亡的风险。
　　因此，在评估口腔的问题时，应将其放在系统健康下来看待，因为口腔健康与全身健康是相互影响、相互作用的。故医师在评估时，一定要考虑到口腔健康对全身健康的影响。

系统性疾病
   

　　系统性疾病对口腔健康和口腔治疗具有一定的影响，如糖尿病、心血管疾病、出血性疾病、认知功能障碍等。
　　呼吸系统慢性疾病的患者在进行口腔治疗时，平躺和橡皮障的使用都有可能诱发其呼吸困难；再如心衰的患者，在治疗时体位不能过低。若体位过低，可能造成患者体液大量回流至肺部，造成肺水肿，诱发急性充血性心衰。对于此类患者橡皮障的使用也可能导致患者出现呼吸困难，此外橡皮障也阻碍了观察患者嘴唇颜色以无法准确、及时地判断患者是否缺氧。
   

药物
   

　　药物对口腔健康和口腔治疗也有一定的影响，如抗凝剂（华法林等）可导致出血，钙通道阻滞剂可导致牙龈增生，抗胆碱能药物可导致口干等。据研究显示，约有400种常用药物都可导致口干。
　　唾液分泌不足会进一步使患者口腔健康状况恶化，从而增加患龋风险；而治疗心衰的药物（地高辛）与肾上腺素同时使用时，会出现协同作用，易导致患者出现洋地黄类药物中毒的情况。
   

口腔治疗
   

　　口腔治疗影响全身健康，疼痛可造成血压升高、心率加快，从而增加心血管系统负担，并可导致心肌缺血、心律失常、心衰等严重心血管并发症。因很多系统性疾病和药物都可能对口腔治疗造成影响，因此须在治疗前对患者有全面、系统的评估，正确选择治疗方案，进而调整治疗计划及用药情况，做到规避风险。
   

　　认知功能障碍在老年人中非常常见。据美国学者研究显示，在71岁以上老年人中，超过25%的人有认知功能障碍；在85岁以上的老年人中，有超过40%的人有认知功能障碍。
　　痴呆对口腔健康有很大的影响：①痴呆影响患者的行为功能，使其丧失口腔健康维护能力；②此类患者会丧失部分语言功能，无法准确地反馈其疼痛，从而忍受很大的疼痛而无法得到及时的治疗；③此类患者也较难配合就医；④痴呆影响患者做出判断与决定的能力；⑤此类患者无法较好地遵医嘱，严重者会导致危及生命问题，如食用过量药物等。对于此类患者，若医师未能正确识别并给予一定防范措施，将导致较严重的后果。因此在临床评估的过程中也应考虑患者的认知障碍问题。
   

　　衰老对口颌系统的影响体现在：①对牙体的影响；②颞下颌关节的退行性变，如髁突变平、磨损等；③口腔黏膜变薄；④口颌系统的血供减少（在下颌尤其明显）；⑤衰老或对唾液腺造成一定影响；⑥随着年龄增长，嗅觉和味觉也会发生一定程度的减退。
　　衰老也会造成机体构成的改变，随着年龄的增长，机体肌肉密度和水的含量会下降，脂肪的含量增加，这会改变机体对药物的代谢能力和药物的分布。水分的减少也使得老年患者更易发生脱水，从而改变体内药物的分布，血药浓度增加，使药物的代谢变缓慢，而患者在持续服药的情况下，会增加药物的副反应、药物间的相互作用。在口腔外科治疗，如拔除多个牙后，患者常因炎症、疼痛等原因造成进食和饮水不足，从而导致脱水，引发上述结果。
　　由于慢性疾病和增龄性改变，老年患者的各系统功能储备下降，因此其应对如疾病、感染、疼痛等外来压力的能力受到影响。特别是术后，炎症、疼痛都会增加心脏供血供氧的需求，但储备功能有所下降，应对外界伤害性刺激的反应能力较低，易造成心肌缺血，诱发心衰、心律失常等情况。另外，老年人的预期寿命也应纳入评估的考虑因素中，不同的预期寿命对方案的选择也具有一定的影响。因此，对于患有多种疾病的老年患者，由于其预期寿命减少，可考虑避免复杂、昂贵的治疗。
   

　　患者日常生活能力可能受衰老和疾病影响，如关节炎、卒中等，主要影响包括平衡能力、行动能力、上厕所、穿衣、日常生活能力等。这些能力对于老年患者的口腔健康，口腔保健行为及口腔就医行为都有影响。故评估时也应将患者的日常生活能力加以考虑，治疗计划也应据此进行相应的调整。
   

　　每个患者的健康意识、对口腔治疗的需求与如何看待口腔治疗都是不同的。年龄、性别、社会地位、经济情况、文化、受教育程度以及预期寿命均能够影响患者的口腔健康意识。这些因素均会影响患者对治疗的配合、依从性等。
   

　　家庭和社会支持体系对于老年患者的口腔健康也会造成影响。
　　家人和朋友可给患者带来精神、心理上的支持，如果缺少这种支持，有可能引起抑郁，抑郁症患者维护口腔健康的意愿会减退，缺乏寻求治疗的主观能动性和对治疗的依从性。研究显示，对患者的此类支持与患者口腔健康、全身健康及生存质量相关，可减少其精神压力，提高生活质量与心理健康，促进其保健行为，同时还能够降低死亡风险。
   

很多因素均会影响患者的就医行为。
   老年患者可能因残障、居住地较远、交通不便等因素影响其就医；也可能因经济条件、医疗保险等因素影响就医；社会及文化差异、语言障碍也是影响患者就医的因素。故在评估中应对此类因素有所了解及考虑。
   

　　环境对老年患者的影响主要分为居住环境与诊室内环境。
　　居住环境中包括患者住所的设计、灯光、看护者等因素，这些均会影响患者在家时的口腔护理保健行为。诊室内的环境包括是否方便轮椅进入，就医时是否安全等；诊室内对于先天聋哑、听力障碍患者，为交流方便，还应配备一定辅助医患交流的设备。
   

■结语

　　综上，对于老年患者的评估，核心问题是风险的管理，其风险可分为4个层面：首先是老年人罹患龋病、牙周病等口腔疾病的风险；其次是慢性疾病及药物对其口腔健康和诊疗的影响；再次，是口腔疾病对其全身健康的影响；最后，口腔治疗对患者全身健康有一定影响，尤其对于慢性疾病和残障患者。因此，如果要做到对上述风险的管理，须对老年患者进行系统、全面地临床评估，根据患者具体评估结果，制定安全、合理的治疗计划。

作者简介

　　陈曦，博士，主任医师，北京海外高层次人才聚集工程特聘教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京口腔医院老年口腔病科主任，国际牙科研究协会老年口腔医学专委会常务理事，美国牙科研究协会理事会理事，北京口腔医学会常务理事。1993年毕业于华西医科大学口腔医学院。2008年获美国明尼苏达大学医学信息学博士学位及老年临床口腔医学专科医生资格证书。2008-2014年任美国北卡罗来纳大学口腔医学院助理教授和老年及残障口腔医学专科医生。长期从事老年及残障口腔医学的临床、教学和科研工作。主要从事老年及残障患者口腔疾病和全身健康相关性及心血管疾病患者口腔治疗临床路径研究。曾连续在世界顶级的老年医学、老年口腔医学杂志及其它重要期刊上发表论文。论文两次获选为《美国牙医学会杂志》封面文章。2012年获得美国国立卫生研究院杰出青年科学家职业发展奖励，是美国老年及残障口腔医学领域迄今为止唯一一位获此殊荣的医师。2013获得国际牙科研究协会老年口腔医学研究大奖第一名，并于2013年入选北京市海外高层次人才聚集工程。

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