梁景平：我国根管治疗的现状分析
迄今为止，根管治疗术仍是牙髓和根尖周病的主要治疗方法。近二十多年来，随着牙髓病和根尖周病基础研究的不断深入，镍钛合金根管预备器械、超声根管治疗仪、根尖定位仪、数字化牙片以及手术显微镜可视化操作系统在临床上的推广应用，根管标准预备法、逐步后退法和冠向深入以及垂直加热加压充填技术的不断完善和推广，使得我国的根管治疗无论从基础研究还是临床治疗水平方面进一步接近国际先进水平。但同时也应当看到，由于根管解剖系统的复杂性、根管微生物组成的多样性、根管治疗技术推广的深度和广度等多方面因素的影响，目前国际根管治疗成功率在５０％——9０％，而根管治疗之后出现的根管再感染更是目前牙体牙髓专科医师面临的重大挑战。现结合２００９年在重庆召开的全国第三次牙体牙髓病学临床技术研讨会的相关内容，就我国根管治疗的现状及若干问题做一回顾分析，并提出问题供参考
一、根管治疗中的感染与抗感染
１．感染根管菌丛的研究：感染根管是由厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧茵联合作用所致的混合感染。随着分子生物学及厌氧培养技术日臻完善，对其中的优势菌属的认识也日趋明确，这些菌属为链球菌、梭杆菌、卟啉单胞菌、消化链球菌、拟杆菌和乳杆菌。除细菌外，念珠菌、古细菌、人巨细胞病毒、ＥＢ病毒等微生物在根尖周炎及根管感染发生、发展中的作用也得到了认可。同时，对这些与致病有关菌属的致病性（致病的毒力因子）进行了相当深入的研究。
近年来，细菌在感染根管内的定植与生物膜的形成已得到大量研究证实。同一菌株的生物膜细菌和浮游生长细菌不但具有不同的特性，而且在生物膜状态下，不是某一种属的细菌单独发挥作用，而是各种属的细菌功能的联合作用；另一方面，细菌在生物膜的基质中缓慢生长，基质的低渗透性可阻碍外界物质的进入，这些功能既可以维护细菌的生存，还可以增强细菌的防御能力，也可使原来对某些抗生素敏感的细菌成为耐药菌株，并能对抗机体的免疫和液体的冲刷，使其在根管治疗过程中不能被常规化学和机械的根管预备方法去除，成为许多慢性持续性感染的根源。但由于微生物菌群内部、宿主与微生物之间的复杂关系以及实验设计采样等差异，各项研究工作的结果也多有不同，目前尚无法全面了解在根尖周炎发病过程中起决定性作用的微生物及其完整的致病过程，因此在今后的研究工作中应更加重视根管细菌生物膜的研究。
另一方面，随着科学技术的进展，厌氧培养技术逐渐显现出一定的局限性，某些厌氧茵对营养的要求十分挑剔，人工配制的培养基中不合有这些特殊菌属生长所需的营养成分，并且在生物膜中生长缓
慢的细菌可以被生长较快的细菌代谢产物所抑制，同时生物膜中的微生物是相互配合地降解复合的营养物质（底物），有些细菌可能是完全依靠其他细菌供给其生存依赖的物质。分子生物学研究显示，目前口腔中至少有一半的细菌是无法培养的，但对于这些细菌的研究不能仅停留在分类学，只有有效利用培养技术了解其生物学特性即表型（菌落和茵体形态、生化反应和基因分型），才能研究其在感染根管中所起的作用。
２．橡皮障的使用：口腔中微生物对根管的二次污染可导致细菌再次进入已完成预备的根管中，从而增加根管治疗失败的风险。因此在临床根管治疗中，根管治疗区域及其周围均应处于无菌环境中，既可有效避免唾液和细菌对根管的二次污染，也可防止误吞器械和冲洗液进入胃肠道。从本次牙体牙髓病学临床技术研讨会的交流情况来看，已有许多临床医师充分意识到使用橡皮障的必要性，但在基层医疗单位中尚需进一步推广和应用。
３．根管预备：根管预备的目的是去除根管系统内的坏死牙髓组织、细菌及其代谢产物，不仅使根管具备一定的锥度，有利于根管的充填，重要的是通过根管预备将残留于根管中的感染坏死组织、细菌及其代谢产物彻底去除，从而使根管处于无菌的环境状态中。为达此目的，在根管预备中可使用镍钛器械、超声根管荡洗及机动根管预备等，不仅进一步提高了临床上去除根管内感染的能力，同时也极大提高了根管预备的速度。从会议报告的病例来看，许多医院已掌握并开展了大锥度根管预备技术并已应用于临床。但在临床治疗过程中也应看到，虽然未做过临床统计资料分析，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院牙体牙髓科的临床病例显示，使用大锥度根管预备器械后根折病例比以前明显增多。当然这是否与使用大锥度根管预备器械有关尚需进一步回顾分析，但是这一现象提示在使用大锥度根管预备器械进行根管预备中应注意保护牙体正常组织，避免过度切割。同时建议有条件的单位可以对这些病例追踪、随访，通过循证医学的方法对不同锥度根管预备的疗效进行进一步评估。
４．根管的冲洗：目前临床医师均已充分认识到根管冲洗对根管治疗成功与否具有举足轻重的作用。这是因为尽管目前根管预备器械去除根管感染的能力已得到极大提高，尤其是大锥度根管预备器械的使用，但也应当看到，在根管的根尖１／３处仍有许多器械无法去除的地方，仍有大量的细菌，需要依靠根管冲洗进行处理。根管冲洗液不仅可以溶解、破坏和杀死滞留于根管内的微生物，同时还具有润滑作用、去除污染层、避免将感染物质推出根尖孔等优点。在众多冲洗液中，应首选次氯酸钠和乙二胺四乙酸（ｅｔｈｙｌｅｎｅｄｉａｍｉｎｅｔｅｔｒａａｃｅｔｉｅａｃｉｄ，ＥＤＴＡ），二者在作用机制上具有互补性。ＥＤＴＡ可以通过对根管壁的脱矿作用，去除玷污层的无机成分，次氯酸钠可在此基础上进一步溶解脱矿后遗留在根管壁上的有机纤维，有助于深入到牙本质小管和侧支根管内充分发挥杀菌作用。此外在根管冲洗过程中既要保证足够的冲洗量，又要有一定的进入深度。但目前根管冲洗技术还应进一步得到重视和加强，尤其根管冲洗的量及浓度要充分，才能保证既起到溶解坏死牙髓组织，又能去除细菌感染及根管内残屑的作用。如能配合超声根管荡洗，将对根管清理及控制感染起到更好的作用。
５．根管的三维充填：根管系统的严密三维充填也是控制根管感染的重要组成部分，它可以保证根管内处于干燥的无菌封闭状态，从而有利于根尖周组织的修复。从本次会议结果来看，目前国内采用的根管充填方法仍以牙胶尖为主，根管封闭剂为辅的方法。常用的根管充填方法有侧压法（冷侧压、热侧压）、垂直加热加压法、热牙胶充填技术等。对根管充填是否成功的评价标准目前已取得共识，恰填是良好的根管充填标准，欠填和超填都是不恰当的。
二、影响根管治疗效果的因素
１．根管系统解剖：显微ＣＴ、三维重建等各项研究均显示，磨牙、前磨牙及切牙的根管系统远远要比想象的更为复杂，根管内大量存在着副根管、侧支根管、弯曲根管等，致使根管不能得到彻底清理，根管充填不完善，最终导致根管治疗失败。
许多上颌磨牙近中颊根存在第二根管（ｓｅｃｏｎｄｍｅｓｉｏｂｕｃｃａｌｃａｎａｌ，ＭＢ２），发生率为５２.３％一９０.0％，提示临床对上颌第一磨牙进行根管治疗时，应建立以四根管为基础，尽量探查ＭＢ２的观点。ＭＢ２根管口的位置大多位于近中颊根与腭根连线的近中与近中颊根根管口的舌侧。有多种因素可影响上颌第一磨牙ＭＢ２的定位和扩通，如近中壁牙本质悬突阻碍，髓石、碎屑等堵塞根管口，根管钙化、狭窄和弯曲等，因此，在临床操作中，可在手术显微镜下，用超声器械适当磨除根管口周围的继发性牙本质沉积，以明确ＭＢ２根管口的定位。同时可利用能软化根管壁的ＥＤＴＡ帮助扩通根管。
C形根管最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的峡区，该峡区很不规则，可能连续也可能断开。峡区的存在使整个根管口的形态呈现１８００弧形带状外观。相关文献报道，Ｃ形根管的发生率存在一定的种族差异，在中国人群中的发生率约为３３.５％。Ｃ形根管形态的复杂性对临床治疗提出了挑战，与普通的圆形和扁形根管相比，Ｃ形根管系统临床治疗的难度主要体现在：其不规则的狭窄区可能残留软组织，或不能彻底清除其中的感染碎屑以达到严密充填；根管壁比较薄，容易因切削过度而穿孔；根管系统可能存在两个以上的弯曲，不易预备成形等。因此，如条件允许，治疗前应采用多种方法对Ｃ形根管患牙进行检查，以全面了解其根管形态；治疗时最好在手术显微镜下进行，先敞开根管中上段以减小根管的弯曲度，并用镍钛器械进行根管预备，彻底冲洗以去尽牙本质碎屑及残髓组织，最后用热牙胶充填技术达到严密充填。
由于根管形态的复杂性以及肉眼条件下的不可见性，根管清理和充填的质量难以保证，且创伤较大。近年来，手术显微镜和内镜被用于牙髓病和根尖周病的诊断和治疗，显著提高了牙髓病和根尖周病的治疗效果。显微镜有助于寻找遗漏根管，疏通钙化根管，去除折断器械、断桩，修补根管壁穿孔及检查根尖断面等；根管内镜技术有助于术者看清根管系统的细微解剖结构及根管清理的情况，还可以诊断根管壁隐裂、协助移除根管内折断器械、去除根管内的碎屑等阻塞物。
２．根管微渗漏：冠渗漏是指冠部封闭不良时，细菌及其毒素可经冠方进入髓腔，再沿根充材料渗漏进入根尖周组织导致治疗失败。一项长达两年的体外研究表明，封闭剂的渗漏最终将导致根尖渗漏的出现。在使用根管封闭剂的过程中，根管封闭剂的厚度对根管的微渗漏将产生重要影响。封闭剂越厚，越容易发生收缩，而且会逐渐溶解，从而留下空隙导致微渗漏。封闭剂越薄，它的表面积越小，可以有效地降低材料溶解速度，减少微漏。一项针对单纯牙胶尖根充和牙胶尖根充＋封闭剂根充的实验显示，在根充术后４８ｈ，单纯牙胶尖根充组微漏明显多于封闭剂＋牙胶尖根充组；随着时间的推移，至６个月时，二者微漏情况基本相同，说明随时间的延长，牙胶尖在根管内的膨胀补偿了由于封闭剂溶解产生的空隙。当然，这只是离体牙的研究状况，临床远期疗效还需要进一步追踪和研究。
冷牙胶侧向加压法和热牙胶垂直加压法是两种根管充填技术，其他充填方法包括固核载体热牙胶充填、注射型热塑牙胶充填等均是热牙胶充填的变化类型。国外学者研究认为，侧向加压联合垂直加压充填方法染料渗漏最少。国内学者对比分析了几种不同根管充填方法对根尖区微渗漏的影响，发现热侧压法和垂直加压法可使主根管及副根管得到较理想的三维充填。目前国际上对不同充填方法对渗漏的影响尚无定论，需进一步研究。同时，不同根管封闭剂、不同暂封材料对渗漏均有不同程度的影响，提示以上各种因素对冠渗漏的影响通常是相互关联的，不能孤立地分析某种因素的作用。冠向封闭既包括治疗中的暂时性封闭和永久性充填，也包括治疗完成后进行的全冠修复或桩核冠等各种修复体。临床上经常可以见到牙折、冠部修复体缺损或脱落，使充填根管直接暴露于口腔环境中，口腔中唾液或微生物再次污染根管造成冠向渗漏。对直接暴露于口腔中１～３个月的充填根管应万方数据进行根管再治疗。若冠部洞口不能马上修复时，亦应采用专用暂封材料封闭并确保至少３.５ｍｍ的厚度或用永久性材料封闭。
３．根管内充填物保留长度：由于根管治疗的许多牙齿需进行桩冠治疗或冠修复，常在此过程中去除相当部分根管充填内容物，根管内至少保留多少长度根充物才是最安全且不会影响根管治疗的成功
率，一直是临床医师们所关心的问题。Ｃamp等对８８个根管治疗后根管内仅留有２ｍｍ根充物的调查中发现，有３２颗牙出现根尖阴影。而Ｋｖｉｓｔ、Ｐｏｒｔｅｌｌ和Ｍａｔｔｉｓｏｎ等研究也表明根尖区根管内存有３ｍｍ根充物者大多数根尖有阴影存在，而在５mm和７mm时此种现象大为减少。另一项研究也表明，当根尖区根充物保留大于５mm时，根管内即使残留有少量细菌也很难通过此段部位到达根尖，引起再感染，因此有学者建议桩冠在预备时，保存的根尖部分充填材料应至少在５ｍｍ以上。
４．桩钉与根管治疗后牙齿保存时间的关系：使用桩钉的目的如下：①延长牙齿长度，便于牙齿的修复；②增加修复体的固位能力。但是大量的离体牙研究表明，桩钉可以削弱牙齿的抗折力或者并不能提高牙齿的抗折能力。临床研究则表明，有关桩钉和桩核的临床治疗修复成功率相同，但有桩钉的牙齿根尖周炎发生率显著增加，临床并发症与不用桩钉相比较，平均增加１０％。常见的并发症包括桩钉松动、根折、继发龋、牙周炎症、根管侧穿和桩钉弯曲或折断等。
关于根充后是即刻还是择期进行桩钉预备牙体修复，目前国内许多医师建议根充１～２周后择期进行，但多项研究表明，即刻和择期修复并不影响根管治疗的临床效果，近年来更有研究表明，根充后择期进行桩钉牙体预备会发生更多的冠方渗漏从而影响根管治疗的效果。
上海交通大学医学院附属第九人民医院主任医师，
中华口腔牙体牙髓病专业委员会副主任委员，卫
生部高等院校规划教材《牙体牙髓病学》编委，
上海口腔医学杂志编委，
北京口腔医学杂志编委1980年毕业于上海第二医学院口腔系，师从刘正教授。
先后获得卫生部科技进步三等奖，
中国高校自然科学二等奖，
国家教委科技进步三等奖和2002年上海市科技进步三等奖等奖项。
