乳牙外伤处理指引

 关于乳牙外伤的最佳治疗方案，国际上并没有达成共识。一些研究倾向于拔除患牙，而另一些研究更倾向于保守治疗。创伤性牙髓暴露很少发生，发生后可以通过牙髓切除术进行保守治疗。但是如果孩子不能充分配合，拔除患牙则是最佳替代方案。

 研究已经证实，大多数牙齿脱位可以自发复位，这样也可以避免拔牙。在紧急处理外伤时，儿牙医生的技能和经验很重要，家长和儿童的配合也至关重要。在向家长充分解释可能的治疗方案和预期后，临床医生需要尽量选择对孩子最好的方案。

 国际牙外伤协会（International Association of Dental Traumatology）回顾了1996~2011年期间的大量文献，并邀请经验丰富的实验研究员和不同专科的临床医生进行小组讨论，制定了本乳牙外伤处理指南指引，这份指引包含了临床表现、影像学表现、治疗方案和复诊建议，也包括对于未来发展的良好的和不良的结果预期。

这份指南第一版发布于2001年，此后2007年更新一版，此后基于最新的研究发表了2012年的修订版，本文自是编译自2012年发布的版本的第三部分：乳牙外伤处理指引。

第一部分 折裂/骨折

01牙釉质折裂

1）临床表现折裂仅累及牙釉质；未暴露牙髓。

2）影像学表现无明显异常。

3）治疗建议处理锐利的边缘。

4）复诊建议无。

5）可能出现的良好结果无。

6）可能出现的不良结果无。

02牙釉质牙本质折裂

1）临床表现折裂累及牙釉质和牙本质；未暴露牙髓。

2）影像学表现无明显异常。拍片可以提示牙齿折裂线距离髓腔的位置。

3）治疗建议如果可能，彻底地将累及到的牙本质进行玻璃离子充填以预防微渗漏。为了预防大块牙组织脱落，也可以用复合树脂修复。

4）复诊建议3~4周后复诊进行临床检查。

5）可能出现的良好结果无。

6）可能出现的不良结果无。

03牙冠折裂且牙髓暴露

1）临床表现折裂累及牙釉质和牙本质；已暴露牙髓。

2）影像学表现拍片可判断牙根的发育情况。

3）治疗建议如果可能的话，通过活髓切断术保留活髓，可考虑使用氢氧化钙。也可以在牙髓上覆盖高浓度的氢氧化钙糊剂，再附以一层加强型玻璃离子。最后使用复合树脂修复。治疗方案的选择主要依据孩子的发育情况和配合程度。拔牙通常作为备选方案。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片。

5）可能出现的良好结果未发育完全的牙根继续发育，形成硬组织屏障。

6）可能出现的不良结果出现根尖炎的症状；未发育完全的牙根停止发育。

拔除患牙或进行根管治疗。

04冠根折

1）临床表现折裂累及牙釉质、牙本质以及牙根；牙髓可能暴露或未暴露。

其他的临床发现包括：牙齿松动，折断组织与牙体仍然相连。

2）影像学表现横断性牙折时，可以看到与牙龈缘的关系。拍片可以显示多处折裂情况。

3）治疗建议根据临床表现，可以考虑以下2个治疗方案：

如果折裂仅累及小部分牙根，剩余的牙组织牢固且可以进行冠修复，则去除折裂部分牙组织后进行冠修复。

其他情况则考虑拔除患牙。

4）复诊建议如果仅去除折裂的部分牙组织，则：

1周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片，同时此后需要继续临床+影像学监测直至恒牙萌出。

5）可能出现的良好结果无其他症状；未发育完全的牙根继续发育。

6）可能出现的不良结果出现根尖炎的症状；未发育完全的牙根停止发育。

05牙根折裂

1）临床表现牙冠部松动，甚至移位。

2）影像学表现折裂通常发生在根中或根尖三分之一。

3）治疗建议

? 如果牙冠折裂部分未发生移位：不需要特殊处理。

? 如果牙冠折裂部分已经移位：移除冠折部分牙组织。残根待其自身发生吸收。

4）复诊建议

? 未发生移位的情况：1周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查。1年后复诊进行临床检查+拍片，同时此后每年进行临床检查直至乳牙脱落。

? 发生移位移除冠折部分的情况：1年后复诊进行临床检查+拍片，同时此后每年进行临床检查直至乳牙脱落。

5）可能出现的良好结果折裂处可能出现修复。剩余的牙根继续吸收。

6）可能出现的不良结果无。

06牙槽骨骨折

1）临床表现骨折累及牙槽骨，并可能延伸至邻近的骨。常常出现折裂处松动和错位的情况。

2）影像学表现可以提示乳牙根尖的水平骨折线和及继发恒牙的关系。侧位片也可以显示乳牙和恒牙的位置关系，以及骨折段是否发生唇侧移位。

3）治疗建议复位所有移位的牙组织并夹板固位。很可能需要全麻下操作。固位4周。监测骨折线可能影响的牙齿的情况。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。3~4周后复诊移除固位夹板，进行临床检查+拍片。6~8周后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片，同时此后每年进行临床检查直至乳牙脱落。

5）可能出现的良好结果正常咬合；无根尖周炎；未影响恒牙的萌出。

6）可能出现的不良结果根尖周炎或者炎症导致乳牙牙根吸收；影响恒牙萌出，需要定期复诊直到恒牙完全萌出。

第二部分 牙齿脱位

01牙震荡

1）临床表现轻触痛。牙齿无明显松动，无龈沟出血。

2）影像学表现无明显异常。牙周膜间隙正常。

3）治疗建议无需处理。定期观察。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查。

5）可能出现的良好结果未发育完全的牙根继续发育。

6）可能出现的不良结果未发育完全的牙根停止发育，根尖周围射线可透射。可能出现牙冠变色，无需特殊处理，除非发生瘘管。

02牙齿不全脱位

1）临床表现牙齿松动度增强，但是未出现移位。可能出现龈沟出血。

2）影像学表现影像学无明显异常。牙周膜间隙正常。建议拍咬合片，以筛查可能的移位情况或是否存在牙根折裂。拍片也可以作为以后复杂并发症的参考基准。

3）治疗建议无需处理。定期观察。用软毛牙刷刷牙，患区局部使用浓度为0.12%不含酒精的氯已定，使用棉签，每天两次，持续一周。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查。可能出现牙冠变色，但无需特殊处理，除非发生瘘管。深色的牙冠变色可能需要密切复诊，以尽

快监测感染的可能。

5）可能出现的良好结果未发育完全的牙根继续发育。牙冠出现短暂的红色或灰色的变色。牙冠黄色的变色提示牙髓闭塞，预后良好。

6）可能出现的不良结果未发育完全的牙根停止发育，根尖周围射线可透射。牙冠持续深色变色，提示可能出现牙髓坏死。

03牙齿脱位

1）临床表现牙齿脱位。牙齿看起来像伸长了，松动明显。

2）影像学表现牙周膜间隙增宽。

3）治疗建议处理原则依据牙移位程度、松动度、根尖发育情况以及儿童的配合度。

 如果是未发育完全的乳牙的轻度脱位（< 3mm）：仔细复位或者待牙齿自行复位。

 如果是根尖发育完成的乳牙：严重脱位时拔除患牙是最好的方案。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查+拍片。6个月后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片。牙齿可能发生变色，如果   变色为深色，以尽快监测感染的可能。

5）可能出现的良好结果未发育完全的牙根继续发育。牙冠出现短暂的红色或灰色的变色。牙冠黄色的变色提示牙髓闭塞，预后良好。

6）可能出现的不良结果未发育完全的牙根停止发育，根尖周围射线可透射。牙冠持续深色变色，提示可能出现牙髓坏死。

04侧方脱位

1）临床表现牙齿发生腭侧/舌侧移位，也可能是唇侧。可能不伴有牙齿松动。

2）影像学表现咬合片可见牙周膜间隙增宽。咬合片有时也可以显示移位的位置，以及与恒牙的关系。

3）治疗建议

 如果未出现咬合干扰，常常出现在前牙开颌时，牙齿一般会自发复位。

 如果出现轻度的咬合干扰，可以轻微调颌。

 如果咬合干扰比较严重，可以在局麻下轻柔地进行唇向和腭向轻柔复位。

 如果脱位很严重，牙冠唇侧脱位，拔除患牙是最好的选择。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。2~3周后复诊进行临床检查。6~8周后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片。

5）可能出现的良好结果无明显症状。临床检查或影像学提示为正常的或愈合的牙周膜。可能出现短暂的牙齿变色。

6）可能出现的不良结果临床检查或影像学提示出现牙周炎。牙齿持续深色变色。

05牙齿挫入

1）临床表现牙齿挫入至唇侧骨板，或者挫入影响恒牙胚。

2）影像学表现

 如果根尖移位至或穿入唇侧骨板，可见根尖尖端，牙齿看起来比对侧牙更短。

 如果根尖移位挫入恒牙胚，根尖尖端不可见，牙齿看起来像伸长了。

3）治疗建议

 如果根尖移位至或穿入唇侧骨板：待其自发复位。

 如果根尖移位挫入影响恒牙胚：拔除患牙。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。3~4周后复诊进行临床检查+拍片。6~8周后复诊进行临床检查+拍片。6个月后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片，同时此后需要继续临床+影像学监测直至恒牙萌出。

5）可能出现的良好结果牙齿复位或萌出。牙齿未发生变色。

6）可能出现的不良结果牙齿被锁在挫入的位置。影像学提醒根尖周炎。持续的牙齿深色变色。恒牙胚受损。

06牙齿完全脱出

1）临床表现牙齿完全从牙槽窝脱出。

2）影像学表现需要拍片确认失牙未发生挫入。

3）治疗建议不建议将脱出的乳牙再植。

4）复诊建议1周后复诊进行临床检查。6个月后复诊进行临床检查+拍片。1年后复诊进行临床检查+拍片，同时此后需要继续临床+影像学监测直至恒牙萌出。

5）可能出现的良好结果无。

6）可能出现的不良结果影响恒牙。

最后，特别提醒关于抗生素的使用，目前并没有任何证据表明乳牙损伤需要全身使用抗生素。只有在发生软组织损伤或者需要外科手术干预的情况下，才考虑服用抗生素。

 来源：卓正医疗