临床经验：根管髓腔渗血的常见原因及处理方法

一、根管髓腔渗血的常见症状及原因

一）症状

1、见年轻恒牙及牙髓炎充血厉害时，一开髓就渗血不止，难于封失活剂

2、局麻下拔髓，拔髓不全，根髓断面渗血不断的

3、个别根管存在残髓，根管封药一直见棉捻，纸尖有渗血的

二）渗血原因：

1、排除全身器质性疾病，血液型疾病（虽少，但一定头脑要重视，有这根弦）后果很严重。我听闻过有倒霉医生开髓遇到过血友病的；洗牙遇到白血病的！

2、排除髓腔根管的底穿和侧穿的（这不在本文讨论范围！）

3、急性牙髓炎牙髓充血厉害，不要怕，一般常见开髓后5--10分钟内有大量鲜血甚至是脓血流出。我认为是炎症减 压的良好时机。5--10分钟后，渗血会减少或停止。

二、平时基层口腔医生的处理方法

一）开放减压

即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。

理由：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！我的口腔启蒙老师是80年代初上海第二医学院毕业的，她教我的临床经验就是这样的。

分析：

1：开髓减压虽好，可开髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢触碰改患牙，复诊时主诉的疼痛不会，吃饭时不小心饭粒一不小心碰到牙齿，人就跳起来，好像睡觉时时一直想把口张开，不敢对合

2：暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦

3：增加患者就诊次数与时间

二）直接拨髓法

理由：直接去髓，一步到位

问题：很多人问为什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？

分析：

1、有很多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净

2、必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的，包括我！

3、基层医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素有关，不可能每个人都去三甲医院进修，一口气吃成胖子。

三、改良方法：

一）肾上腺素压迫法的缺点

很多人一见到渗血，就立即用注射用的肾上腺素小棉球去压迫。当年，我也曾这样，可效果不好。压了几分钟，牙髓创面是不出血了。可当你要做下一步处理的时候，又开始出血了，头都搞大掉。

{说下肾上腺素的止血原理，主要是通过药物去收缩微小血管而产生暂时的止血作用。一旦药物量与作用时间过掉，微小血管重新舒张到原来的情况，就不止血了！}

二）有没有更好的方法呢？:

1、方法：开髓后先让髓腔开放几分钟，将髓腔内的“积血”放掉。几分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾满FC的小棉球轻轻压迫在开髓孔上2--5分钟，渗血就会减少甚至不再有，效果显著！

2、理由：利用FC常用于坏疽或有严重感染根管的消毒,又可用于处理干髓治疗时的根髓断面。消毒固定牙髓，对牙髓创面起一个药物“烧灼”，（此烧灼，患者无痛），形成一个创面覆盖，不再出血。我是受多年前已淘汰之干髓术“FC洗浴”启发。用了效果很好。

经过FC棉球压迫止血2--5分钟后，便可以做下一步的操作。如封失活剂。没有渗血的干扰！

3、处理根管内残髓的渗血

处理思路：除掉根髓

1）可以在局麻下，对渗血之残髓毫不犹豫去髓。

2）也可以采取我在《实用的残髓处理方法与心得》里介绍的保守无痛除髓方法！

很多人和我说，后牙用拔髓针操作很不方便。其实很简单，直接将最普通的拔髓针的柄用老虎钳或是卡环钳子剪掉头炳2厘米左右，不久可以，直接用手指握住拔髓针深入后牙拔髓！

四、封失活后注意事项

1、交代复诊时间，复诊的重要性！不要和患者说药物有毒，就说这药有规定时间的！要说，也只能说“是药三分毒”。

2、封药后2小时才能进食（慢干丁氧才凝固干透），最好当天不要用患侧吃饭！

3、一般封药后无不适。有些人麻药退后感觉有些闷闷不适时正常的，如果难受，可提前准备一个芬必得在身上！吃！（很多胃肠不适应的不能吃芬必得的，可以开中成药，元胡止痛片，便宜得要死！100个3元吧） 注意去痛片不要开给人家，非常多过敏的！

说100个人才有30-40个闷闷不舒服得，一阵就过掉！100-200个人会有一两个人有封药后疼痛变厉害的，就要提前复诊。 交待清楚这些，患者就会理解你。

五、补充：

说下我的暂封失活剂的体会，怎么使患者封药后反应最小？

封药物最好用慢干纯的氧化锌，它没有商品化快干丁氧化锌有松香之类的成分，凝固时间慢，可操作时间长，调拌后可以用一上午。经济，500克才20元左右。密封好，能用非常久。封药后松软，一般不会有咬合高点。患者较舒服！（书本上说，有人比较了7种暂封材料，还是氧化锌的密封性能最好！可以查新版本科《牙髓病学》封药有关章节）

要给患牙做适当的调颌，避免咬合高点！很重要！很多人常常忘掉！失活剂小棉球上滴一滴CP或是丁香油都可以！上面放一个干棉球做缓冲。