文 / 谢尚廷  医师

牙周病的破坏，常造成骨头高度上的不足，并增加人工植牙的困难度。对于这样的植牙案例，常需要进行上颌窦增高术， 予以增加骨头的垂直高度。上颌窦增高术常以两种方式进行：上颌窦侧窗(lateral window  approach)与上颌骨脊 (crestal approach)。以下将讨论此两种不同的术式。

近三十年前，Boyne、James (1985)和Tatum (1986)等学者提出在上颌骨侧壁开窗术，使用骨粉放置在上颌窦底部，以增加上颌后牙区骨头高度。随后在1988年时，Summers提出从上颌后牙无牙脊位置(crestal)，直接以osteotmoes术式将上颌窦提升。

在植牙手术执行之前，需要进行全口检查与软硬组织的评估。口外石膏模型与cone  beam CT资料搜集有助于治疗计划的拟定。在石膏模型上进行diagnostic wax up有助于决定植体上假牙前后关系、颊舌侧位置、咬合高度、及植体与植体上假牙的高度比例。使用Cone beam CT（CBCT）可以容易了解手术区硬组织条件，如Septum、骨头高度及宽度、骨头密度、神经血管位置等。分析以上数据后，较容易得到可预期性的结果。

手术医师的术式，会因植牙区骨头高度不同而有所差异。依照术式分类下，骨头高度上差异大致可分为三种形态：

1) 大于9 mm  

2) 6-9 mm  

3) 3-6 mm  

4)小于3 mm

初期稳定度在第一及第二类型的案例（>9mm; 6mm-9mm） 可以较容易达到，故通常以crestal  approach进行手术。Lateral window术式在第三型（3mm-6mm）较被建议。 若是前三个类型的初期稳定度达到35Mpa，可以考虑当次放置植体。若骨头条件属于第四型（<3mm），Lateral  approach 比较建议使用，而植体可考虑等到Grafted Bone较成熟时再置入。(Fig. 1 &  2）术式的选择与骨头高度有密切的关系，当骨头垂直高度小于3 mm（于两颗植体中），植体应考虑  Bone graft稳定后再植入。

Lateral approach  或Lateral window  technique，是将上颌窦于上颌骨侧壁处骨头移除，或推入上颌窦内。 在超声波骨刀发展以前，通常以旋转器械进行侧壁骨头的移除(Fig. 3)。使用慢速手机（low-speed）的缺点是在切削骨头时所产生震动较大，及较容易穿破上颌窦内的黏膜（Scheneiderian membrane）。使用高速手机（high-speed）产生的震动较小，但需要较轻缓的动作。超音波骨刀(Fig.4)切削效率比传统超声波器械高出三倍，并且在效率、精准度及简易度上更具优势，并且较旋转器械更不容易穿破上颌窦内膜（sinus membrane）。

Lateral window的区域及范围可借由CBCT和解剖构造位置来决定。理想的window骨切线前缘及下缘位置应离sinus底部(floor)其前缘(anterior wall)3-5 mm (Fig. 5 &  6)。

上缘不能高于后上齿槽动脉(上颌动脉分支)，而后缘应由植体位置所决定。 当预定好切骨头位置决定后，先在牙脊上软组织做一条水平切线，这条水平切线需切足，以暴露出手术区域(Fig. 7)。 水平切线完成后，在皮瓣的近心处做一条垂直切线(Fig. 8)，接着进行全层瓣(Full-thickness)的翻瓣。当上颌骨侧方暴露出来后，可以使用牙周探针测量手术前决定的骨切除位置。测量及决定实际位置后，可使用超声骨刀(Piezoelectric)或旋转器械(Rotary instruments)进行侧窗的骨切除。当骨切线完成，并可以完整地看到上颌窦膜(sinus membrane)时(Fig. 9)，骨侧窗需轻巧地推入上颌窦腔内(Fig. 10)，并小心地将sinus membrane跟骨头游离开(Fig. 11)或将没支撑的骨头完全移除 (Fig. 12)。

当sinus membrane从骨头上游离开后，需确认sinus membrane没有破掉，这时可考虑请患者轻轻用鼻子呼气来进行确认。患者呼吸时，可以见到sinus membrane有鼓胀的现象。以上动作确认完毕后，即可将骨粉放入腔室中间，以增加骨高度 (Fig.  13)。当补骨材料放置完成后，手术过程中所打开的侧窗处，可使用可吸收性胶原膜(collagen membrane)或PRF(Platelet-Rich Fibrin)覆盖上。覆盖完毕后，即可将皮瓣覆盖回去并进行缝合，缝合时需确认皮瓣是否有张力(tension)，若尚有张力时，需进行tension release，因张力小的缝合在术后结果较佳。

Crestal approach的翻瓣时，先进行一条颚侧水平切线，若手术视野不足，可考虑再进行垂直切线。当full-thickness flap完成后，理想上植牙钻针钻入骨头后，须停在离上颌窦底部1mm处，若达到这样的位置，所钻出的孔洞底部与上颌到底部只会留下薄薄的一层骨头，接着即可开始使用osteotome。 Osteotome不只能扩大钻出孔洞的大小，并且能将底部薄薄的骨头顶开(Fig. 15)。

使用osteotome后则使用生理食盐水冲洗，确保没有软组织遗留在孔洞内。接着在孔洞内放置骨粉，并先使用较细的osteotome将骨粉渐渐的推入上颌窦底部，再重复几次这样的步骤后，可使用测量器测量孔洞是否达到既定的深度。理想上，孔洞深度应比植体深度多出2mm。此时，可使用X光辅助确定深度是否达到。（待续）

来源于 国际植牙医学会