一、术前检查记录 

基本资料： 

主诉：________________________________________                                                                                                                                                                                                                  

期望：________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

全身情况：    

、

我确保以上填写内容真实有效：__________ 

口颌系统检查 面型： 

开口度：________________________________________                                                                        

笑线高度（露龈）：________________________________________                                              

无牙颌：【  】1.上颌  2.下颌  3.全口 

有无义齿修复：【  】  1.有  2.无 

失牙时间：___________________________________   

缺失牙：___________________________________                                                

缺牙区跨度（mm）:___________________________________ 

缺牙区的邻牙及对颌牙情况：___________________________________ 

术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。 

牙龈质量：___________________________________                                              

牙槽嵴情况：1.丰满   2.较丰满   3.萎缩   4.严重萎缩  5.骨缺损 口内术区原修复体情况：（无、有） 

修复情况：【  】1.固定义齿    2.可摘义齿    3.未完全修复     4.未修复 

旧义齿情况：【  】1.好     2.中    3.差 

颞颌关节：___________________________________  

夜磨牙：【  】1.无  2.轻微  3.严重 颞颌关节絮乱正：【  】 

1.中  2.疼痛   3.关节杂音  4.开口障碍  5.异常牙合运动   6.其它 

X—线片： 【  】 1.牙片   2.咬片   3.全景片  4.CBCT.  附图    

摄片时间：___________________________________                    

读片内容：___________________________________ 

原始模型记录：（附图） 

拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划) 

根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。 

二、手术记录 

1、术前准备：全口洁治（ 无、 有 ）呼吸道疾病：______________血压：___________  心率：_______________

血糖：___________ 术前抗生素：___________手术模板：________ 其他(如：经期、用药等)：_______________________

2、种植术中情况： 

术中照片：（附图） 

使用其他材料：【  】1. 无   2. 骨粉   3. 骨膜   4. BGC  5. HA  6. 自体骨   7. 其他 

伴随手术：【  】 1.无  2.牙龈修整  3.前庭沟成形  4.骨劈开手术  5.组织诱导再生  6.上颌窦内

提升  7.上颌窦外提升  8.瓣膜移植 .9其他 

伴随手术详情：___________________________________________________________________________ 

并发症：【  】 

1.无 2.骨穿孔 3.损伤神经（下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N）

4.鼻腔或上颌窦穿孔  5.骨折  6.出血  7.感染  8.创口开裂  

9.邻牙损伤 10.钻针折断 11.术后面部血肿 12.术后肿胀 

13.热损伤 14. 植体就位不良  15植体折裂  16.术中未植入种植体 

并发症处理：________________________________________________ 是否即刻用药：【  】 1.无  2.抗菌素  3.漱口剂  4.激素  5.止痛药 6.其他 

X线片情况：______________________________ 

补充说明：____________________________________________________________                                                                                                                                                   

术后医嘱：____________________________________________________________  

处方：____________________________________________________________                                                                                                                                                         

注意事项：____________________________________________________________                                                                            

手术医师：______________________________ 病历记录时间：____  年___月___日 

三、手术后复查记录 

术后复查

暂时修复体：【   】1.无  2.全口义齿  3.固定义齿  4.可摘局部义齿  5.塑料单冠  6.塑料联冠  7.其他）    

暂时修复体制作时间：____ 年____ 月 ____ 日     

四、修复前记录及种植义齿修复记录   

植体情况：____ 修复设计（图）：

修复设计：  

支持方式：1.种植体支持2.种植体-天然牙联合支持3.种植体-粘膜混合支持 

固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位  3.附着体固位（       ）4.其他 基台类型：【  】

1.一般基台2.个性基台，个性基台型号：_____________________  

修复类型：1.全口覆盖义齿2.全口固定义齿3.局部可摘义齿4.单冠5.联冠 6.混合式7.其它 

修复体材料：【  】1.胶托2.烤瓷3.铸瓷4.二氧化锆5.其他 

修复体牙尖斜度：【  】 1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他  

疗程结束时间：____ 年____ 月 ____ 日  施术医生：____________________________  

五、术后复查记录 

来源：网络