一、拔牙知情同意书

姓名：        

性别：        

年龄：     

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史 

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 

4.口腔恶性肿瘤及放疗史 

4.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：                           

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年   月   日  

二、根管治疗知情同意书

患者姓名________    

性别____   

年龄____       

联系方式________

尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 

患牙牙位_____     

预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张） 根管治疗须知： 

1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 

2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 

3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。 

4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 

5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。

6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断

在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。 

7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。

8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗

10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。

11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。

12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。 

上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。 

患者签名：________                      

签字日期：     年   月   日  

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：  

患者家属（或患者委托代理人）签名：________   

与患者的关系：________    

医师签名：________                    

签字日期：     年   月   

根管治疗（RCT）知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄： 

联系电话：

证件号码： 

通讯地址：

一、疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行根管治疗(RCT)治疗。

根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓、根尖周演变，保存牙齿、牙根的首选方法，也是国际公认的最有效的治疗方法。该方法技术含量高、难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗潜在风险和注意事项：

医生告知我如下根管治疗的注意事项及可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程；

2.治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高；

3.为了治疗顺利进行，需于患牙上钻磨窝洞以达髓腔；必要时需进行麻醉；

4.为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断；

5.治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断；

6.在治疗过程中医生视病情可能将对预定治疗方案做出调整，包括不能继续进行根管治疗、需行根尖外科手术、患牙拔除等；

7. 根管治疗可能发生和存在的风险及局限性：根管治疗过程中因不同个体，不同牙位，治疗难度不同，效果也不尽相同。常规根管治疗术中和术后可能会发生的意外和并发症如下（包括但不仅限于）：麻醉意外，上颌窦穿孔，损伤神经，损伤牙齿，术后出血，术后患染，肿痛加重，牙体脆性变大容易折断等；根管弯曲、不通者，治疗时可能出现根充治疗不到位、器械分离甚至根管侧壁穿通等情况；个别患牙在完成治疗后仍难以痊愈。如患牙疼痛甚至面部肿胀或其他并发症，轻者可口服抗生素观察，重者应立即复诊；

8.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，妊娠期，以上这些风险可能会加大，或者在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

三、医生陈述：

我已经告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

四、患者知情选择:

1. 我已如实告诉我的医生我的真实情况；

过敏史 无（ ） 对 过敏；

高血压等心血管病 无（ ） 如有相关疾病，疾病名称： ，血压：

2. 医生已经告知我病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题；

3. 我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响效果；

4. 经慎重考虑，我同意接受本次治疗，在治疗中医生可以根据我的情况对预定的方式做出调整；

5. 我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行；

6. 我并未得到百分之百成功的许诺；

7. 我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织成标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

本人已阅读知情同意书的全部内容，充分了解并清楚知晓该疾病的一切相关信息，自愿接受治疗。

患者签名：

日期：年  月  日  时   分。

如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属或授权的代理人在此签名患者近亲属或授权的代理人签名 ：

与患者关系：

日期： 年  月 日  时   分

患者或其监护人签名：

日期： 年  月 日  时   分

医院（诊所）：

医生签名：    

日期： 年  月  日  时  分

三、烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书

患者姓名：           

年龄：               

性 别：

修复名称：                   

颜色：                   

家庭住址：

在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：

1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；

2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓；

3、对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；

4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；

5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；

参考价值（牙体磨切量）：

舌面：⒈2---- ⒈5㎜   唇  面：⒈2----⒈5㎜   邻面：⒈7----⒈9㎜

切缘：0 ．5—-⒉0 ㎜  咬合面：⒈2----⒈7㎜

以上的□□□□□□□均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。

患者或代理人签署意见：

年  月  日

四、可摘局部义齿修复治疗同意书

姓名：             

性别：         

年龄：     

诊断：

1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。 

2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。 

4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。 

5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。 

6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：                           

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年   月   日

五、口腔修复同意书

姓名：               

性 别：                  

年 龄：        

诊断：

一.  冠桥修复治疗 

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。 

1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。 

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。 

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易

发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。 

5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。 

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。 

7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为      克，若超重则按 元/克加收。

二. 桩核修复治疗 

1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。 

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。 

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：                           

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年   月   日

六、口腔种植治疗知情同意书

姓名：             

性别：      

年龄：        

诊断：

缺牙修复目前有活动修复、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者和配合。

1.种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。

2.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。

3.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。

4.手术中可能损伤邻牙牙根、下颌神经、上颌窦。导致下脣、术区邻牙疼痛、上颌窦感染等症状。

5.种植体部分或者全部未能实现结合，修复前出现松动、脱落，需要拔出。

6.修复后也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要重新植入种植体。

7.种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断。需要及时拧紧或更换。

8.因为患者条件所限制，义齿美容效果无法满足患者需要。

9.种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。

10.医生在整个治疗过程中的照相、录象以及收集和各种资料，作为治疗经过保留。医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不公开患者身份。 

11.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：                           

医生签字：

受委托人／法定监护人签字： 

与患者关系：

年   月   日

七、牙周手术知情同意书

患者姓名            

性别     

年龄      

电话                 

临床诊断                        

拟定手术                         

麻醉方式                                             

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明： 

1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等 

2．术中出血及术后渗血或血肿 

3．术中根据情况改变手术方案或终止手术 

4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难 

5．术后伤口感染或裂开 

6．术后牙龈退缩，龈乳头消失 

7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折 

8．术后手术切口形成疤痕影响美观 

9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大

以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者（家属）签名 月  日

八、正畸治疗知情同意书

姓名：        

性别：        

年龄：     

诊断：

一、矫正疗程 

牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 

二、接受正畸治疗必须注意的问题 

1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适， 

一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。 

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复 

诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。 

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、 弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。 

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。 

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 

8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。

9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。 

三、保持问题 

治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用 

四、矫正资料 

患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续.

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：                           

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年  月  日                

姓名：             

性别：      

年龄：        

诊断：

正畸医嘱

1、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁

牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。

3、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

4、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

a.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。

b.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。

c.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。

d.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。

e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。

f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。

h. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。

i.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。

j. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。

k.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。

5、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的

咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。

6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。

九、儿童口腔科全身麻醉镇静术前问诊表

    患者姓名：

    性别： 男 女 

    病历号：

    病史采集日期： 年 月 日 

    采集对象：

    1． 有无以下疾病：□哮喘，□癫痫，□高血压，□先天性心脏病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他： 。 无

    2． 母亲妇科疾病史：有无感染性疾病？ 有 无

    3． 出生史：是否顺产？ 是 否 ； 有无窒息缺氧？ 有 无；

    出生体重： kg

    4． 喂养情况：是否容易喂养？ 是 否

    是否有易呕吐的情况？ 是 否

    5． 睡眠情况：有无打鼾？ 有 无 ； 能否平卧位睡眠： 是 否

    6． 耳道情况：是否有中耳炎或鼓膜疾病？ 是 否

    7． 呼吸系统：有无慢性阻塞性呼吸系统疾病（气管炎、哮喘） 是 否

    8． 有无药物过敏史：无 有：

    9． 目前的服药情况：无 有：

   剂量,时间,途径和给药部位.

   10． 目前有无疾病,不适,或生理异常：无 有： 

   11． 过去的住院情况：时间,目的,和治疗经过。 无 有：

   12． 全麻镇静或其他相关治疗的病史。无 有：

   医生已向我详细询问了患者的健康状况和既往相关治疗情况，我理解医生所提问题并保证所做回答真实可靠。

   患者法定监护人签字：

   医生签字：

   与患者关系：

   年 月 日 年 月 日

十、冠桥修复治疗同意书

姓名： 

性别： 

年龄：

诊断：

一. 冠桥修复治疗

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为 

克，若超重则按 元/克加收。

二. 桩核修复治疗

1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字： 

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年  月  日                                            

十一、超声波洁牙知情同意书

超声波洁牙俗称是洗牙，是通过超声波的高频振动，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，对牙面的损害非常小，有利于口腔健康。一次洁牙需要30分钟—2小时，每年需洁牙1—2次。

洁牙原因：

牙石及附着牙表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌霉素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收，最后造成牙齿松动，脱落。

超声波洁牙适应症 

凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洁牙。 

超声波洁牙禁忌症 

1、置有心脏起搏器

2、血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血；

3、艾滋病；

4、病情未控制的糖尿病、高血压患者；

5、急性牙周脓肿等。 

超声波洁牙可能出现的症状 

1、牙齿敏感：，洁治后被牙结石包绕的牙根暴露，遇冷热刺激会出现敏感。可在洁治后短期内避免接触过冷过热食物，或者使用脱敏制剂症状会逐渐缓解；如症状加重可以采用牙髓治疗。 

2、牙齿疼痛：牙根暴露所致，反复的不良刺激会引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治疗。牙周炎症越重，牙根暴露越明显，在洁治过程中和洁治后的酸痛感也会更明显。 

3、牙龈出血：菌斑、牙结石刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显；自身血液疾病也会引起牙龈出血，需请内科治疗。 

4、牙龈退缩：牙龈发生炎症时会红肿，炎症消退后牙齿间可能出现缝隙或缝隙变大。 

5、牙齿松动：牙周病严重的患者洁牙后松动牙很难恢复稳定，严重松动的牙需要拔除。 

超声波洁牙后注意事项 

1、洁牙后一般不影响进食；敏感者避免冷热刺激食物；较为严重影响进食者可作脱敏治疗；疼痛者做牙髓治疗；松动明显者拔除患牙。 

2、洁牙后注意自我口腔卫生，用正确的刷牙方法，使用牙线，牙间刷等，控制菌斑附着。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险。并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗。 

并同意支付本次洁牙费用 元。其他治疗费用另付。 

特别说明： 

超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用。 

为避免交叉感染，本诊所所使用器械均已严格消毒并按正规操作，不会引起疾病传染，经患者确认后再进行洁牙。

患者签字：年   月  日  

十二.下颌骨骨折手术知情同意书

尊敬的患者：  

您好！  根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目   

患者姓名_______           

性别_________          

年龄___________            

科   室 __口腔科______            

病房_________      

病案号_________          

医师告知：  

【术前诊断】 下颌骨骨折 下颌外伤1小时入院，经住院治疗1周后，现下颌肿胀消退，无感染。                                                                    

【拟手术指征及禁忌症】下颌外伤7天，咬合关系紊乱，下颌正中可触及骨摩擦感，药物保守治疗无明显效果。无手术禁忌症。  

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：     局麻下行下颌骨骨折内固定术——术中会有疼痛不适感较常见。但费用较少。 全麻下行下颌骨骨折内固定术——术中麻醉满意，术中无疼痛感，但费用较高，麻醉 风险相应较大。  局麻下行下颌骨骨折外固定术——只适用于无移位或移位较小的骨折患者，有愈合不 良或错位愈合的可能。咬合关系不会恢复太理想。  药物保守治疗——对移位的下颌骨骨折恢复咬合关系无效。  

【建议拟行手术名称】 下颌骨骨折内固定术                                              

【手术目的】 恢复患者正常咬合关系、提高生活质量。                                  

【手术部位】 下颌骨                                                              

【拟行手术日2013.01.01________________________________________________________   。

【拒绝手术可能发生的后果】 骨折错位愈合，愈合关系紊乱。咀嚼效率下降。                

【患者自身存在高危因素】__有枕部血肿和颅内血肿。  

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________ □自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 

□1、麻醉意外。  

□2、围手术期心、脑血管意外 

□3、术中疼痛、出血。  

□4、术后肿胀、感染、愈合不良。 

□5、术后患者有异物感，伤口疼痛。 

□6、术中及术后不可预见的情况。  

其他：_________________________________________________________________________。 

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应

的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。  

【术后主要注意事项】注意口腔卫生，4天内完全流食，1个月内流食或半流食，3月内禁止咬食质硬食物。  

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。  

经治医师签字: ***

签字时间： 年 月 日____时___分 

签字地点：医办室   

术者签字：*** 

签字时间：年 月日_时__分 

签字地点：医办室            

患者及委托代理人意见 ：

我及委托代理人确认医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1项至6项（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；  医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。  

___我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，

我做以下声明_____  (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)    

我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。  并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。 

患者签字：__________________          

委托代理人签字：                      

签字时间：   年   月   日____时____分 

签字地点：                                 

我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。     

患者签字：__________________          

委托代理人签字：                       

签字时间：   年   月   日____时____分 签字地点：                              

备注  如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。

注：

1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。  

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。                  

十三.【隐裂牙治疗知情同意书】

患者：         

牙位：   

牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。患者就诊时应注意以下事项：

1、牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高陡的牙尖，必要时建议全冠修复。

2、牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗，同时也应调磨高陡的牙尖，其注意事项与根管治疗术相同。（请参照本页【根管治疗术知情同意书】）

3、牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。

4、治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物，否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，甚至拔除患牙；必要时建议做牙圈保护牙齿，以免发生牙齿折裂。

5、牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复，防止牙齿折裂。

6、重度的隐裂牙，在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度甚至拔除患牙。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：            

经治医师签名：            

十四、总义齿修复治疗同意书

与患者关系：-------

十五、乳牙根管治疗同意书 

乳牙根管治疗同意书 

姓名：             

性别：         

年龄：    岁   

电话：                 

疾病诊断：                            

拟行：        

根管治疗术  

根管治疗术须知： 

1、根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，是一种精细复杂的口内治疗技术，椅旁操作时间较长。 

2、根管治疗的步骤：去除髓腔内容物，根管预备，根管消毒，根管充填。治疗过程中需拍摄X-ray片。 

3、根管治疗约需就诊3次才能完成，根管治疗费用按患牙根管数目而定，复杂病例可能需增加就诊次数及相关治疗费用。 

根管治疗术（不包括龋洞充填） 

4、患儿在术中及术后仍可能并发不适感、疼痛、肿胀等，如有任何不适请与医生联系。 5、术中患儿可能突发自伤性意外，如将口腔软组织损伤、钻针折断在牙冠中、异物误吸或误吞等。 

6、患儿应遵守医嘱，良好配合治疗，按时复诊。对于不合作的患儿会影响治疗效果并增加治疗风险。 

7、乳牙根管充填材料为可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂，少部分患牙根充材料过早吸收可能导致根尖周炎的复发，此时需重新进行根管治疗术。  

上述内容我已阅读并理解，我愿意承担治疗中发生的风险并同意接受治疗。                                         

受委托人/法定监护人签字：            

与患儿关系： 

医生：            

日期：

十六、儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书 

患儿姓名：                 

性别：     

出生年月：              

病历号：                            

电话：                      

地址：                                                 

诊断：         

治疗方案：                                   

我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。 

1. 因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。 

2. 某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应（严重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。 麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。 

3. 为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。 

4. 选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。 

5. 由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。 

6. 深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。 

7. 由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。 

8. 因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。 

9. 大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成

冠修复。 

10. 对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。 

11. 上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。 

12. 质量承诺：牙体充填后3月内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。 

13. 其他： 

因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。  

我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究。 

法定监护人签字：（父/母）    

日期：   年    月    日                

我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。 

医生签字：                

日期：   年    月    

十七、牙体牙髓病根管治疗知情同意书 

姓名：              

性别：   

出生日期：年  月  日 

病历号：            

住址：                     

电话：           

初步诊断：  

1．我已如实向医生报告了此次病情的全部经过和全身健康情况以及相关的个人信息。 2．医生对我的病变牙进行了详细检查，并向我介绍了病情。 3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。 

4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。 5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。 

6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。我已详细阅读并完全知晓“牙体牙髓病根管治疗须知”，理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。  

牙体牙髓病根管治疗须知 

1．当牙齿疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齿治疗主要包括根管治疗和干尸治疗等。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。 

2．牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局部麻醉药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿或张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。 

3．牙髓炎、根尖周炎治疗一般需要牙髓失活，约需10－14天时间（也可以局麻下直接拔髓处理）。封药后请遵医嘱按时复诊。在此期间出现疼痛等不适症状多属封药后反应。若疼痛较为剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可挂急诊处理。 

4．根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程。在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，多数属于正常反应，可按预约时间复诊。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。 5．根管治疗时医生只能根据X光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、侧穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用均要相应增加。对复杂根管治疗中可能发生的器械折断等情况，可请专科专家使用特殊设备和器械尽量取出，并要支付所发生的相关费用。或者在对机体无害的情况下，该器械可以作为根管充填材料的一部分留在根管中。 

6．牙髓治疗中和治疗后，牙齿抗折能力降低，容易劈裂，而导致拔牙。治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱行全冠修复或桩冠修复。 

7．牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内有些患者会感到被治疗的牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法，但应遵守医嘱及时复查。由于牙齿根管系统的复杂性和个体差异，牙髓治疗有少数病例治疗不成功。在常规牙髓治疗无法治愈或治疗失败的病例，需采用手术显微镜治疗或根尖手术的方法继续治疗，或者拔除。 

患者签字：           

受委托人／法定监护人签字：       

与患者关系：  

医生签字：                                 

年   月    日 

十八、拔牙手术协议书 

我的牙齿(       )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿     。 

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。  

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。

2、心脏病。

3、高血压：高于180/100mmHg。

4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。 

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1、牙折断

2、牙槽骨折断

3、上颌结节折断

4、邻牙或对合牙折断或损伤

5、下颌骨折断

6、颞下颌关节脱位

7、牙根进入上颌窦

8、出血

9、牙龈损伤

10、下唇损伤

11、下颌管损伤

12、颏神经损伤

13、舌神经损伤

14、舌及口底损伤

15、上颌窦底穿孔

16、拔牙术后疼痛

17、拔牙术后感染

18、干槽症

19、颞下颌关节炎

20、张口受限

21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1、所咬棉卷在30分钟后取出。

2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9、特殊情况与医生联系，医生电话： 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 

有了这些深刻而全面的了解，我要求   医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。 

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。 拔牙手术程序和风险已由            医生向我解释。 

日期    

病人       

证人   

十九、烤瓷修复协议书 

医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。  

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。 

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些刺痛，保持口腔卫生费时等。 

医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。 

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，

需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求            医生为我的牙齿          实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。 

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 

我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。 烤瓷牙修复的程序和风险已由            医生向我解释。 日期       病人 证人     同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。 

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：  

1．麻醉意外        

2．损伤血管，出血不止          

3．损伤神经  

4．损伤牙齿        

5．上颌窦穿孔                  

6．诱发全身并发症  

7．肿痛加重        

8．侧壁穿孔                    

9．器械折断  

10．穿髓           

11．牙髓炎                     

12．损伤涎腺导管  

13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近  

14．术后感染       

15．术后出血                   

16．干槽症  

17．异物不适感     

16．牙龈炎                     

17．牙齿龋坏  

18．牙体脆性变大，容易折断                          

19．面部疤痕或畸形  口20．其他                                   

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。  

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。  

患者／法定监护人／委托代理人／签名   (需附有效证件复印件、授权文件)  

同意书 拟定治疗方法：

1．拔除牙齿；

2．根管治疗；

3．修复美容治疗； 

4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。  

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：  

1．麻醉意外        

2．损伤血管，出血不止          

3．损伤神经  

4．损伤牙齿        

5．上颌窦穿孔                  

6．诱发全身并发症  

7．肿痛加重       

8．侧壁穿孔                    

9．器械折断  

10．穿髓           

11．牙髓炎                     

12．损伤涎腺导管  

13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近  

14．术后感染       

15．术后出血                   

16．干槽症  

17．异物不适感     

18．牙龈炎                     

19．牙齿龋坏  

20．牙体脆性变大，容易折断                          

21．面部疤痕或畸形  

22．其他                                   

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。  

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。  

患者／法定监护人／委托代理人／签名      (需附有效证件复印件、授权文件)

二十、口腔舌系带短缩矫正手术知情同意书           

口腔舌系带短缩矫正手术是口腔颌面外科的常见手术。在手术过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行手术和手术时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。   

姓名________ 

性别________ 

年龄________ 

职业_____________   

籍贯______________________ 

住址_________________________   

2．有无药物及麻醉过敏史（有 无） 

3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）   4．有无心脏病等疾病（有 无）    6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎症期（是 否） 

在实行口腔舌系带短缩矫正手术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症、晕厥、软组织损伤、手术后出血、手术后感染、皮下气肿等并发症。如出现上述并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。治疗产生的费用将完全由病人自行承担。 

经治医生：_____________ 

同意手术病员及病员家属：_________ 

______年______月_____日   

_________________口腔科  

口腔舌系带短缩矫正手术术后注意事项 

1．注意术后切口清洁卫生，定期使用消毒液清洁切口。 

2. 注意术后局部麻醉效果未消退前不要咬舌体组织。     

3．24小时以内注意休息，少说话，不食过热、过硬食物。     

4．术后出现感染、疼痛可到医院复诊。 

5. 术后______天可复诊拆线。 

6．口腔舌系带短缩矫正手术术后一个月可以开始进行语音纠正恢复训练。 

__________口腔科

二十一、口腔知情同意书 

我授权_______医生和（或）其同事或助手施行那些对我或我的被监护人或者委托人牙齿健康必要的或可取的治疗程序，                          

包括：镇静药物（包括一氧化氮）、止痛药以及其他药物成分（滋补药物、姑息治疗药物、治疗用药或外科治疗）的使用和（或）安排。 

我理解使用局麻药可能会引起不良反应或副作用，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。我理解有时可能会发生断针并需要外科手术取出。 

我理解作为牙科治疗的一部分，包括预防性的程序如洁牙和各种充填术在内的基本牙科治疗过程中及完成治疗后牙齿仍有可能敏感甚至疼痛。在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。在常规的牙科治疗过程中，虽然很少见但也有可能会造成舌、颊或口周软组织损伤或割裂，有时可能需要缝合或其他处理。      我理解作为牙科治疗的一部分，牙冠、小的牙科器械、钻机的组成部分等物品，可能被吸入呼吸系统或被吞咽。这种特殊情况可能需要在 X 线引导下由医生取出，极少数情况下，可能需要气管镜或其他的方法才能将其安全取出。       为了得到有利于我或我的小孩或被监护人的预期效果，我愿意承担所有的风险，包括与全面预防和手术治疗相关的所有危害。对我所得到的必要的解释和提问的机会，我表示衷心的感谢。   

患者姓名：_______ 

签名（患者、法定监护人或患者委托人）：_______ 

见证人：_______ 

年  月  日

二十二、充 填 治 疗 

1 、用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。  

2 、银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。  

3 、对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。  

4 、牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。  

5 、对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。 

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。   

患者（或）患者家属签名：              

经治医师签名：              

二0   年   月   日

二十三、口腔科美学修复知情同意书                           

患者姓名         

性别   

年龄   

联系电话          

住址                

欢迎您到我院口腔科就诊。在接受治疗前请您仔细阅读相关知情内容，然后签署该知情同意书。 

一．美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。 

二．美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。 

三．美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。 

四．美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织会更多。您应充分了解并理解这种治疗程序。 

五．美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。                          

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。 

患者（或家长）签名                   

医师签名                 

口  腔  科 

二O   年   月   日

二十四、牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书 

患者初步诊断                     

拟行治疗修复术式                                                                                                         

在治疗之前，患者应该理解下述问题： 

1、目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。随着科学发展，新器械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。 

2、因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。若发生此类问题，可选择进一步治疗。 

3、在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、残根等制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况发生。 

4、 修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理、重做时，超过保修期的均需按规定交费。 

5、 其他不可预料的并发症。 

我（患者）的医生根据我口腔的实际情况，已经将所有治疗、修复方法及它们的优缺点详细告知与我。我综合我对修复体的认知程度、经济情况等诸多因素，自愿选择               的修复方法。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、治疗修复效果并且解答了我此次治疗修复的相关问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。 

患者（或）患者家属签名：            

经治医师签名：                                                                          

###口腔科 

二0   年   月   日

二十五、口腔外疾病手术术前知情同意书 

依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下： 

一、禁忌症： 

严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。  

二、医疗风险： 

1、 因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。 

2、 术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。 

3、 术后反应性肿胀，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。 

4、 术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。 

5、 术中可能损伤面神经，出现口角歪斜，闭眼不全等面瘫症状。 

6、 肿瘤或囊肿术后有复发的可能，需进一步治疗。 

7、 肿瘤或囊肿术后，需根据病理决定是否需进一步治疗。 

8、 术后可能引起组织瘢痕畸形或组织变形，影响美观及功能，部分可能需要二期手术

整复治疗。  

三、注意事项： 

1、 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱的就医者应由监护人陪同就医。 

2、 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。 

3、 就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。 

4、 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。 

5、 手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。 

6、 患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带就医者或其监护人声明： 

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。 

就医者（或其监护人）签名：  

医师签名： 

年    月    日                                            

二十六、冷光牙齿美白 患者知情同意书/健康诊疗记录表 

日期       /      /                                               

病历号            

姓名：             

性别：          

生日：年  月 日           

地址：                                                                              

电话：                                   

手机：                                

工作单位：                                 

职业：                                   

电子邮件：                                                                          

紧急事故联系人：                         

电话：                                     

请回答下列问题： 

您的眼睛对各种光源□是□否 

您的皮肤很容易被晒伤吗？□是□否 

您现在怀孕吗？□是□否  

请仔细阅读一下内容 

1. 专业冷光牙齿美白合适人选 

想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。 根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您制定合理、完整的治疗计划。  

2. 美白效果 

专业冷光牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何种程度，黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次以上的疗程。在咨询过程中，牙医会向您展示从前病例美白前、后的照片，以增加您对本公司牙齿美白产品治疗效果的认知，牙医也会根据您的牙齿状况来评估您的牙齿可能达到的美白效果。如果您有任何疑问，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，每位患者都应按医生提出的治疗建议完成牙齿美白过程。  

3. 保养维护 

在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。此外，美白效果也将因为您每天的饮食习惯而形成牙齿的再染色过程，再染色的状况会因使用香烟、咖啡、茶、红酒和其它有色饮食的多少而定。这些状况可以自行在家以自助式的牙齿美白保养品保养，使美白效果更加持久。  

4. 潜在的问题与风险 

任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问 题与风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。  

a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用止疼药。在疗程中若您感到任何不舒服，请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12到24小时就会自行消除。   

b)牙龈和口腔组织不适：暂时性的灼热可能出现在疗程中，一般是因为口腔组织接触到美白剂，我们会为您涂抹牙龈保护剂，尽可能地不让这些情况发生，完全保护您的口腔组织。此外，为了达到最好的美白效果，我们将使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消除。大部分病人在治疗过程中不会产生不适感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请以温水漱口。  

c).补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色，漂白的结果和真牙颜色不同，我们将尽可能为您消除假牙上的斑点。所有修复过的牙齿、假牙、补牙填充物等，可能会出现与漂白后的自然牙色不同，请在疗程进行前，和您的牙医讨论。  

5. 您的权益 

为了确保美白效果及维护您的健康，美白前请务必确认您的一次性美白剂包装未经开封。  

授权书： 

本人在这份文件中提供的资料正确无误。本人已经详细阅读完并理解以上的信息，对于                     齿科和其所提供的服务，本人已经有完全的了解，所有本人的疑问已经获得该机构专业人员的完整回答，本人对所获得的信息和回答感到满意。 

基于以上的认知，本人授权 齿科以及该机构专业医疗人员为本人实施牙齿美白疗程，并同意支付所有费用。   

客户签名：                                  

日期：         /         /                                                       

请问您从何渠道得知BEYOND专业冷光牙齿美白？ 

□朋友介绍   □电视   □电台    □报纸      □网站    □其它                             

如果您是经由朋友介绍，请问您朋友的姓名是:                                                      

牙医签名                                      

日期：        /        /   

二十七、正畸保持阶段知情同意书

患者姓名 :________   性别:______    年龄:____   联系方式：_____________    

诊断：______________

1  医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。 

2  医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。 

潜在风险和对策： 

医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。 

1   配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.5—2年。 

2   不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。 

3   进食前请取下保持器。在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。请尽量避免保持器热水或放在有热源处。 

4   戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。 

5   保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。 

6   由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。本人对此表示理解。 

7   牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。 

8   口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。坚持不好则对保持效果有影响。 

9   如存在吮指、咬唇、吐舌等不良习惯的患者，对治疗后的保持产生极大的影响，导致复发。患者应彻底纠正口腔不良习惯，使矫治效果达到长期稳定。 

10   阻生的第三磨牙对矫治的保持产生极大的影响，应在其萌出之前定期复诊观察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。 

11   如未能按照上述要求正确戴用保持器，不按医生要求复诊致矫治复发，需再次进行固定矫治者，费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。 患者知情选择 

我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查，并交纳相应诊治费用。

患者签字：                           

医生签字：

患者家属（或患者委托代理人）签名：

与患者关系：

签名日期:       年   月   日

二十八、无托槽隐形矫治知情同意书 

患者姓名 :________   性别:______    年龄:____   联系方式：_____________    

诊断：______________

亲爱的患者（或患者监护人）： 

您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。 

一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解： 

1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。 

2、 由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。 

3、 请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。 

4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生的后果将由患者承担。 

5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均

应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。 

6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失； 

7、 初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系。 

8、 保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。 

9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。 

10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换一副新隐形矫治器后最初的3-4天。这样做可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效能。 

11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。 

12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，在必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。 

二、其他 

1． 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率没有显著差异，因此，正畸治疗既不会引起也不会阻止颞下颌关节病的发生。如果您治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的经治医生咨询治疗中可能出现的问题。 

2． 正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。 

3． 有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。 

4． 为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用其它辅助手段。 

三、严格按医嘱戴用保持器 

戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以巩固疗效，防止复发，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要终生戴用保持器。不按要求戴用保持器而导致矫治后复发者后果自负。 

四、关于矫治费用 

正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫治方案者，需另加费用；若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处理，由此产生的一切后果由患者自负。

患者签字：                           

医生签字：

患者家属（或患者委托代理人）签名：

与患者关系：

签名日期:       年   月   日

二十九桩核修复治疗知情同意书

患者姓名 :________   性别:______    年龄:____   联系方式：_____________    

诊断：______________   

1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。 

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。 3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。 

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。  

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 

患者签字：                           

医生签字：

患者家属（或患者委托代理人）签名：

与患者关系：

签名日期:       年   月   日

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