口腔治疗中心血管并发症的预防及处理

作者：米树华

《中国心血管病报告2014》中指出，我国心血管疾病（cardiac vascular disease，CVD）患病率正处于持续上升阶段，目前我国有CVD患者约2.9亿，每5个成年人中就有1人患CVD。CVD致死占总死亡原因的首位。估计每年约350万人死于CVD，几乎每10 s有1人死于CVD。因此，CVD已成为威胁人类健康的头号杀手。CVD患者的逐渐增多及口腔治疗中急性心血管事件的发生，给口腔临床治疗带来了很大的困扰与挑战。为加强对心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、猝死等心血管并发症的认识，提高判断、紧急处理这些并发症的能力，保证口腔门诊患者的医疗安全，特受邀撰此文，希望对大家有所帮助。

一、口腔治疗的心血管风险及患者的病情评估

急性心血管事件是口腔治疗中常见的急性并发症。在口腔门诊治疗时超过1/3的严重并发症是急性心血管事件。澳大利亚牙科医师Chapman调查显示，心绞痛是最常见的急性心血管事件，其次为心脏骤停、急性心肌梗死及脑卒中。因此，口腔临床面对患者、尤其是CVD患者有必要在治疗前由口腔医师单独或与心内科医师共同对患者的病情进行全面评估，以减少心血管并发症的发生。

（一）口腔临床治疗中发生心血管并发症的相关因素

围手术期并发症的风险取决于手术前患者的病情、合并疾病及手术的紧迫性、类型和手术持续时间。口腔治疗中，心血管并发症的发生多与患者的基础疾病、交感-迷走神经系统失衡、手术等多种因素有关。非心脏手术患者的心血管并发症好发于明确诊断或无症状的缺血性心脏病、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病及心律失常的患者。

患者的紧张、恐惧、焦虑、疼痛、部分药物（如含有肾上腺素的麻醉药物）均可使交感神经的兴奋性增加、心率增快、血压升高；手术本身也会引发应激反应，两者均可导致心肌耗氧量增加、凝血与纤溶系统失衡，出现心肌缺血缺氧，进而发生心绞痛、心肌梗死和心律失常。

（二）口腔临床治疗前患者的病情评估

了解治疗前病史、评估病情是规避或减少风险的第一步，无论既往有无CVD病史的患者均应进行病情评估。

Kristensen等认为口腔手术属于低风险手术。尽管如此，笔者依然认为口腔手术前，口腔医师应详细询问患者有无高血压、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜性心脏病、脑卒中、肾功能不全、糖尿病等病史，准确测量血压、心率，并结合必要的实验室检查、心电图、超声心动图、X线等辅助检查对患者病情进行综合评估。评估是否患有CVD及类型、CVD严重程度及控制状况，病情稳定与否，是否应用了影响口腔手术操作的药物及能否停药等。

Kristensen等研究显示，缺血性心脏病、心力衰竭、卒中或短暂性脑缺血发作、肾功能不全、需胰岛素治疗的糖尿病为心血管并发症的风险因素；并建议：对存在危险因素且接受低危手术的患者可考虑行术前心电图检查（Ⅱb，C）。

二、口腔治疗中心血管并发症的预防与处理

（一）心绞痛心绞痛是冠心病的一种表现类型。冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。当冠状动脉的供血供氧与心肌的需血需氧之间失衡时，冠脉血流量不能满足心肌代谢所需而致心肌缺血缺氧；急剧、短暂的缺血缺氧则引起心绞痛。

1临床表现：

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。胸痛常为胸骨后或心前区的闷痛、压迫感、紧缩感或烧灼感，可放射至左肩臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。疼痛多持续3~5 min，体力活动、情绪激动、紧张、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速等可诱发，一般在停止上述因素或舌下含服硝酸甘油后几分钟内可以缓解。心绞痛发作时心电图可有ST段缺血性改变。

值得提出的是牙痛也可以是心绞痛的一种表现形式。对于合并有高血压、糖尿病等冠心病危险因素的患者，劳累或情绪激动时出现的部位不确切的牙痛，休息或含服硝酸甘油可缓解，且经口腔医师检查无明显的牙齿疾患，这类牙痛应首先考虑是心绞痛的表现，需告之患者尽快就诊于心内科。

2心绞痛的预防与处理

对正在服用二级预防药物的冠心病患者建议如下：继续服用阿司匹林及硝酸酯类药物；对正在服用β受体阻滞剂的患者，推荐术前继续服用（Ⅰ，B）；推荐继续服用他汀类药物（Ⅰ，C）、（Ⅰ，B）。为预防心绞痛发作，可酌情于治疗前口服短效硝酸酯类药物。冠心病患者术前应备用硝酸甘油，必要时行心电监测，以观察有无缺血性ST段改变。

（2）口腔治疗操作中：若发生胸闷、胸痛等心绞痛症状、心电监测显示有ST段改变时，应立即停止操作，舌下含服硝酸甘油0.5 mg或舌下喷用硝酸甘油气物剂1喷，并给予低流量吸氧。经上述处理，胸痛多在3～5 min缓解；如胸痛持续15 min以上不缓解，则应考虑急性心肌梗死的可能，需急速送往急诊。

（二）急性心肌梗死

1临床表现：

持久胸痛、程度较重，可伴有濒死感、面色苍白及大汗；可并发心律失常、心力衰竭及休克。血液中肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶等心肌损伤标志物明显升高；进行性心电图改变。根据心电图的不同表现，分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。两者共同的病理生理特征为冠状动脉斑块破裂、血栓形成导致冠状动脉完全或不完全闭塞。血管完全闭塞、心电图表现为ST段抬高，称为ST段抬高型心肌梗死；血管不完全闭塞、心电图表现为ST段压低，称为非ST段抬高型心肌梗死。近年根据发病特点和治疗原则不同分为急性冠脉综合征和慢性冠状动脉疾病两大类，前者包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，后者包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病及缺血性心肌病。

Cruz-Pamplona等认为患急性心肌梗死4~6周内，口腔治疗仅限于拔牙、脓肿切开引流和根管治疗中的拔髓封药等缓解急性疼痛的操作；4~6周后需进一步评价患者情况再决定可否进行其他口腔治疗。

（三）心律失常、心脏骤停

心电图可以协助诊断各种心律失常。口腔治疗操作中，可出现窦性心动过速等快速型心律失常；亦可出现频发室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）甚至心室颤动（室颤）等严重心律失常。

1心律失常的预防与处理：

（1）口腔治疗前：应了解患者有无心悸、晕厥、起搏器置入术等疾病史；必要时心电图检查明确目前有无心律失常及心律失常的类型。对有心律失常的患者，术中应进行心电监测。

对治疗前心率偏快的患者，应根据心率酌情给予倍他乐克12.5～25.0 mg口服；对比较紧张或焦虑的患者可酌情于治疗前一晚和术前1～2 h给予地西泮2.5～5.0 mg口服。室上性及室性心律失常患者，推荐术前继续服用抗心律失常药物（I，C）。

（2）治疗中：一旦出现心悸等不适，应立即停止操作并根据心律失常的类型进行相应的处理。

60 J的电除颤、建立人工气道等心肺复苏措施；同时应迅速建立静脉通路、紧急联系心内科医师。

2心脏骤停的处理：

立即行心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR），CPR是针对呼吸和循环骤停采取的抢救措施，以人工呼吸代替患者自主呼吸，以心脏按压形成暂时人工循环并诱发心脏自主搏动。主要措施包括开放气道（airway，A）、口对口人工呼吸（breathing，B）和胸外按压（compression，C）。美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）已更新了既往的心肺复苏指南，重新安排了CPR的三个步骤，从原来传统的A-B-C改为C-A-B，更加强调了建立人工循环、胸外按压的重要性。

《心肺复苏2011中国专家共识》中指出，心肺复苏的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器除颤。

（1）心脏骤停的识别和呼救：如果发现患者意识丧失，医务人员应轻拍其双肩并大声呼叫以判断患者的反应。一旦发现患者没有反应且无呼吸，应立即将患者放平，施救者位于患者右侧施行胸外按压。

（2）CPR应注意以下几点：①按压部位，胸骨中下1/3交界处；施救者一只手掌根放在患者胸骨中下部，两手重叠，手指离开胸部；双肩垂直于按压的双手，双臂伸直，借上身重力协助按压。②按压幅度，至少5 cm或胸廓前后径1/3；每次按压保证按压后胸部回弹。③按压频率，至少100次/min。最新的《2015年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南更新版》对按压幅度与频率进行了调整：按压成人幅度改为至少5 cm而不超过6 cm；按压频率改为100～120次/min。胸外按压与人工呼吸的比例为30∶2。④保持呼吸道通畅，清除患者口内异物和呕吐物，活动义齿摘下，采用仰头抬颏法以开放气道。尽早气管插管、给予呼吸机辅助呼吸。室颤患者尽早电除颤可提高生存率。

（3）心肺复苏有效的指标：心音及大动脉搏动恢复、自主呼吸恢复、瞳孔由散大趋向缩小、对光反射恢复，肤色由苍白转红润。

三 、其他需要注意的问题

除心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停外，高血压也是口腔门诊常见的心血管问题，其预防与处理也是规避风险、避免意外的重要部分。

（一）高血压

高血压是常见的心血管疾病，全国5个成年人中就有1人患高血压。高血压是指未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg；若患者既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，虽然血压低于149/90mmHg，也应诊断为高血压。目前主张一般高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下，65岁及以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。

血压升高的预防与处理：高血压常见的症状有头痛、头晕、颈项不适等，严重者可出现鼻出血及视物模糊。①口腔治疗前，医师应仔细询问患者有无上述症状，必要时测量血压。②血压<140/90mmHg，可以进行口腔临床治疗，血压≥180/100mmHg暂不治疗。血压在140/90mmHg~179/109mmHg时，应在充分权衡利弊后决定是否进行治疗；确需治疗时应于治疗前酌情给予起效迅速的卡托普利12.5mg舌下含服或硝苯地平5~10mg口服，术中进行血压监测。③焦虑的患者可酌情于术前一晚和术前1~2h给予地西泮2.5~5.0mg口服。④口腔治疗中，患者一旦出现头痛、头晕等不适症状，首先考虑血压升高，应立即停止操作，测量血压；血压明显升高者可给予卡托普利12.5mg，舌下含服或硝苯地平5~10mg口服；当血压达到180/120mmHg时应迅速建立静脉通路，在心内科医师指导下给予硝普钠等药物静脉点滴。

（二）人文关爱与有效沟通

精湛的医术、良好的医患沟通及舒适的治疗环境对减少患者的焦虑、恐惧至关重要。术前应向患者或家属交代病情，必要时填写知情同意书。术中应注意减少疼痛、充分止血。医务人员应态度和蔼、语言文明、着装整齐；注意压力疏导，减轻患者的恐惧和紧张心理。诊室内应安静、整洁并配备各种急救设备及抢救药品。

本文发表于：中华口腔医学杂志 2016年第51卷第7期