口腔正畸知情同意书（美国正畸学会）

建议每个想要正畸的患者都看看这份知情同意书。

口腔正畸知情同意书（完整翻译版）

From 美国正畸学会

一次成功的正畸治疗取决于医生和病人的完美配合，医生想要每个病人都能收获最好的治疗效果，但是，我们都知道只有在病人了解整个治疗过程并和医生积极合作，我们才能得到一个比较理想的结果。当你意识到健康美丽笑容的重要性后，你同时

也要明白，如同修复艺术品一样，正畸治疗有一定的局限性和潜在的风险。当然，这些因素还没有严重到不能进行正畸治疗。但是，所有的病人都应按照个人情况认真考虑正畸治疗的必要性以及可能的修复结果及治疗的局限性。我们鼓励病人在开始

治疗前和医生进行充分的沟通。

口腔正畸学是一门涵盖了诊断、预防、阻断、矫正咬合以及发育中的神经、肌肉、骨骼的面部畸形的口腔专科。

治疗效果

正畸治疗的过程通常都是按照计划逐步进行，我们会竭尽全力达到最佳的矫治结果。但是，我们不能保证你对结果完全满意，也无法预料在矫治过程中可能发生的复杂情况。治疗成功与否取决于你的配合，如能否按时赴约，保持口腔卫生，避免丢失

和破坏矫治器，认真遵守医嘱等等。

疗程的长短

疗程的长短取决于很多情况，如病情的复杂程度，病人的生长发育情况以及合作的程度。通常来说，治疗时间与预估的相差无几，但如果出现以下情况疗程可能会加长，比如，不能预料的发育情况；影响颌面结构的不良习惯；存在牙周或其他口腔疾

病；病人的不配合。因此，治疗计划发生一些变化是难以避免的。

感觉不适

由于人的口腔是很敏感的，你可能会花一些时间去适应由于应用矫治器所带来的不适，在这段时间里适当使用一些非处方的止痛药来减轻这种不适感。

复发

正畸治疗完成后并不能保证牙齿以后一直保持直立，在疗程的最后，你需要佩戴保持器从而使牙齿保持在他们的新位置上，否则牙齿可能会移动或者产生其他不良后果。常规保持器一般需佩戴数年，但是在数年以后由于一些自然因素牙齿还有可能发

生变化。这些因素包括一些不良习惯，比如吐舌习惯，口呼吸等等，还有一生中持续不断的生长变化。治疗结束之后，大部分人会看到自己的牙齿出现轻微的移动，微小的不平整，尤其是下前牙的变化。其中有些变化是在可接受的范围内，有些变化

可能还需后续的正畸治疗，甚至手术，有些情况可能需要固定的保持器或其他矫治器。

拔牙

一些病例会需要拔除乳牙或者个别恒牙，这其中的风险在拔牙之前医患应进行充分的交流。国内的拔牙病历比国外要高很多，主要解除牙齿拥挤，改善面部外型。拔牙不会引起牙齿松动或其他后遗症。尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的

牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

一些特殊骨性不调的病人需要正畸和正颌外科手术结合起来治疗，治疗风险应在术前和口腔医生、手术医生充分沟通。正颌手术之前的矫治治疗通常是为了让牙齿与整个牙弓相匹配，因此，如果不按计划进行正颌手术可能会出现比矫治之前更差的咬

合关系。

牙齿脱矿与龋坏

在正畸治疗中保持良好口腔卫生是必不可少的。不良的口腔卫生状况能够导致龋坏、牙着色、牙周炎或者脱矿。虽然说正常人也会有以上问题，但佩戴牙套或者其他矫治器的人群患病风险将大大提高。如果患者并未使用氟化水或其替代品或者饮用过

甜的饮料、食品，这些问题可能还会恶化。

牙根吸收

在矫治过程中，一些病人的牙根出现吸收变短。现在还不清楚是什么原因导致的再吸收，也并无法预测哪种病人会出现这种情况。但是，很多病人在牙根很短的情况下都保存了牙齿。如果在矫治过程中，发现牙根吸收，矫治医生可能会暂停治疗或者

提前去除矫治器。

神经损伤

由于外伤或者深龋导致的牙齿损伤可能已伤及牙神经，在某些病例中，正畸治疗可能会加重病情，也可能需要根管治疗，在一些严重的病例中，有可能会造成牙齿缺失。

牙周病

在正畸治疗中牙周（牙龈和牙槽骨）疾病可能由于很多因素得到发展或加重，但大部分是由于缺乏良好的口腔卫生，所以必须定期进行口腔检查，正畸治疗的每3-6个月要让牙周医生监控牙周健康。如果牙周问题得不到控制，正畸治疗可能会提前中止。

矫治器可能带来的损伤

可能破坏或使矫治器松脱的食物和活动应该尽量避免。松动或损坏的矫治器能被吸入或吞咽导致更大的伤害。此时，请尽快告知医生你的任何不适或矫治器的异常。当移除矫治器时，可能会出现牙釉质的破坏，修复体（牙冠、粘结剂等等）的破坏。

当使用美学矫治器（轻便或者接近牙色的矫治器）时，这个问题可能会更加突出，如果这种情况发生了，所涉及的牙齿需要进一步的修复。

头帽

正畸头帽能够对病人造成损伤，包括对脸部和耳朵的损伤。万一发生损伤，尤其是眼部的损伤，无论多微小，需要立即就医。遇到有可能使头帽脱落的情况下，请提前去除，不要佩戴。当佩戴头帽时，应避免进行体育运动。

颞下颌功能紊乱

颞下颌关节也有可能出现问题，可能会导致头痛或耳疾。很多因素都会影响关节的健康，如陈旧伤（头面部损伤）、关节炎、遗传的关节问题、紧咬牙、咬合不平衡及众多医学原因。关节病可能与正畸治疗无关。任何关节症状，包括疼痛、关节弹

响、开闭口困难，都应立即告知你的正畸医生，及时进行其他治疗或口腔专科治疗。

阻生牙，关节强直，牙齿迟萌

骨和牙龈会阻止牙齿萌出，骨融合可能导致关节强直或者单纯的牙齿不能萌出，目前我们还不了解病因，也难以预计，只能依照特殊情况以及所涉及牙齿的重要性来采取相应的治疗方案，可能需要拔牙，手术暴露，外科移植或者义齿修复。

咬合调整

在治疗结束之前，我们希望将瑕疵调整到最小。咬合平衡需要一个过程，需要对咬合关系进行精细的微调。有时候，甚至会将牙齿邻面的釉质去掉一部分。为了减少复发的可能，我们会将牙齿排成扁平平面。

不理想的结果

由于牙齿在大小和形态上的巨大差异以及缺失牙等等原因，得到一个理想牙合（如所有的缝隙完全关闭）几乎是不可能的。如果不能通过口腔修复治疗，如美学粘结、冠、桥，或者牙周治疗来解决，那么请及时联系正畸医生。

第三磨牙

当第三磨牙（智齿）萌出，牙弓可能会变得不协调，口腔医生应该充分了解情况以便确定何时或者是否要拔除第三磨牙。

过敏

偶尔地，一些病人会对矫治器上的零件过敏。这有可能导致整个治疗计划有变或者提前结束矫治。虽然很少见此类情况，但一旦发生需尽快就医。

常见的健康问题

骨骼、血液、内分泌紊乱，很多处方药非处方药都会影响正畸治疗。如果各项健康指标出现问题，请尽快告知你的正畸医生。

吸烟

吸烟或者咀嚼烟草已经被证实会提高罹患牙龈病的风险，延迟口腔手术创口的愈合。吸烟者更易患口腔癌、牙龈退缩，在正畸治疗中会延迟牙齿移动。如果你要吸烟，请认真考虑它可能对矫治效果造成的影响。

暂时支抗装置

治疗中有可能要使用支抗（金属钉或固定在骨头上的平板）。同样，使用种植支抗存在风险。

如果需要改变种植钉的位置，可能会将种植钉取下。有可能误吞种植钉及相关装置。如果装置不能长时间稳定的发挥作用，治疗计划可能会发生变动；种植钉周围可能会发生感染，或者一些松软的组织会覆盖到种植钉上，这时候，我们可能需要去除

掉种植钉，或者通过外科手术切除组织，或者使用抗生素；种植钉有可能发生损坏，如果不幸损坏，碎片有可能残留在口腔里，有时可能需要手术取出。以上这些情况有可能需要其他口腔专科医生来处理。

在种植钉植入的过程中，有可能损伤牙龈、神经，甚至导致上颌窦穿孔。通常，这些问题不会很严重，但有可能需要其他口腔治疗或者药物治疗。

在植入或移除种植钉时可能会需要局部麻醉，这也伴有风险。请及时告知正畸医生是否在口腔麻醉方面存在问题。

如果以上提到的任何情况发生，请尽快联系你的家庭医生或者牙医进行后续治疗，因此产生的费用并不包括在正畸治疗费用之中。

确认

特此声明，我已经认真阅读并完全理解了以上所说的治疗情况及潜在风险。同时，我也明白治疗中可能会出现很多意想不到的问题，使矫治结果与预期的并不相符。我同医生做过充分的交流，提到了诸多问题并得到解答。最终我选择了治疗方案。我

特此同意所推荐的治疗，并授权医生进行治疗。我授权正畸医生将我的健康状况报告给我的其他医生。我也明白目前的费用仅包括正畸费用，其他治疗费用不在此项之中。

同意接受正畸治疗

我特此同意建立诊断病历，包括治疗前、中、后的X线片，同意正畸医生及相关人员所制定的正畸治疗方案，同时，我完全明白治疗中所存在的风险。

授权病人相关信息的公开

我特此授权医生可以给其认为合适的医疗机构提供相关信息。我明白，一经授权医生将可以使用病历。我特此授权可以使用我的正畸病历，包括照片、检查、治疗来进行专业讨论、研究、教学以及发表在专业杂志中。

来源：孙培培主治医师 武汉大学口腔医院