阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的激光手术治疗

激光治疗OSAHS适应证的选择

1.适应证

①OSAHS患者阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长、扁桃体肥大或Ⅳ型中以口咽部狭窄为主者；研究显示阻塞位置在软腭区的OSAHS患者最适合进行LAUP手术。

②重度OSAHS患者术前经CPAP治疗或气管切开术，病情改善后可进行激光手术治疗。

③单纯鼾症，上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。

2.禁忌证 

①气道阻塞不在口咽平面；

②急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不超过2周；

③瘢痕体质；

④重叠综合征。

3.LAUP治疗的相对禁忌证  

①伴有严重低氧血症的OSAHS患者

；②对发音有特殊要求者；

③过度肥胖者；

④年龄大于65岁或小于18岁者。

术前评估

1.在激光手术前应全面而系统的评估患者，详细询问病史并进行包括鼻咽镜检查在内的体检，在术前常规检查的基础上，重点注意血压、心功能、肝肾情况及凝血功能有无异常。

2.术前必须对患者进行多导睡眠监测（PSG）。经ABPP（A=Age，年龄；B=BMI，体重指数；P=PSG，多导睡眠监测；P=Pharynx，咽腔结构）术前疗效综合评估，预测手术疗效。

3.评定为重度OSAHS的患者因夜间长期处于低血氧状态，术中易出现呼吸心跳骤停危险，术前应给予CPAP治疗5～7天。

激光器的选择及操作参数

1.CO2激光器  输出功率为20～30W。

2.高能超脉冲CO2激光器  输出功率为20～40W。

3.Nd:YAG激光器  输出功率为12～13W。

4.半导体激光器  输出功率为12～13W。

LAUP多使用CO2激光。近年来有研究称Nd:YAG激光相较于CO2激光，切割更易操作，止血效果更好。激光器的工作手具应配备防止损伤咽后壁的防护板。

操作方法

患者取半卧位，用1%丁卡因行咽腔和舌根表面麻醉3次后，消毒铺巾同扁桃体剥离术。以1%利多卡因加入少量肾上腺素行双侧腭舌弓上、中、下部及软腭浸润麻醉。将激光手具的防护板置于软腭后，用激光束（如使用半导体激光则用接触法）在软腭平行于游离缘上1mm处切开黏膜和黏膜下组织作为第一切口，在悬雍垂根部以上1/2软腭处用激光束切一倒U形切口作为第二切口，两切口于两侧半月皱襞处汇合。切除切口内黏膜、黏膜下组织和部分悬雍垂以及部分腭咽肌，但切忌切穿软腭鼻咽面的黏膜。对扁桃体较大者行部分气化切除。用可吸收缝线在软腭口咽侧间断缝合切口。如腭舌弓和腭咽弓肥厚者，自下而上剪除部分腭舌弓和腭咽弓，将腭咽弓向前牵拉，与腭舌弓创缘间断缝合。缝合时应多缝一些组织，以免切口缝线松脱或裂开。

综上所述，LAUP与传统的UPPP相比，具有以下优点：①UPPP需在全麻下进行，而LAUP通常采用局麻，手术时间短，操作简便，降低了手术风险性；②LAUP用激光束替代了手术刀或电刀，有效减轻了术中出血和术后肿胀；③LAUP虽然仍有术后咽部疼痛，但研究显示其剧痛期短于UPPP。

研究表明，LAUP治疗单纯鼾症的成功率为70%～95%，对于其治疗OSAHS的成功率，不同的研究其结果有很大差异，但对于阻塞平面位于软腭区的OSAHS患者，目前已有共识认为LAUP可以替代UPPP，具有良好的发展前景。Kern等建议在应用LAUP治疗中重度OSAHS患者时，附加扁桃体切除术可以有效提高成功率。

OSAHS的激光微创治疗

激光微创治疗OSAHS适应证的选择

1.适应证

①阻塞部位位于口咽部的OSAHS和以阻塞为主的混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征（MSAHS）；

②体重指数（Body Mass Index，BMI）小于30kg/m2；

③单纯鼾症。

2.禁忌证  

①中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（CSAHS）；

②鼻部、咽部、口腔颌面部存在解剖性狭窄的患者；

③服用光敏药物的患者；

④酗酒患者；

⑤血液病患者（白细胞减少症、白血病、贫血）。

3.激光微创治疗的相对禁忌证 

 ①BMI大于30kg/m2患者；

②怀孕患者；

③颞下颌关节紊乱患者。

激光器的选择及操作参数

选用Er:YAG激光器，需配备光斑直径7mm的特殊手具（图2-2-1）（图略）。

操作方法

1.照射部位  

翼下颌韧带区域、软腭和悬雍垂、软硬腭交界区域、咽侧壁、咽后壁、口底。

2.治疗流程

（1）选取低能量密度参数在各部位循环照射8次，调高能量密度再照射4次（图2-2-2）（图略）。

（2）每次治疗照射总脉冲数7000～10 000次。

（3）每个疗程需治疗3次，分别在第1天、第15天和第45天进行（图2-2-3）。

图2-2-3  Er:YAG治疗病例（海军总医院林松杉提供）

1.首次治疗前

2. 治疗后第15天    

3. 治疗后第45天

综上所述，OSAHS的激光微创治疗尚处于探索研究阶段，缺乏系统完善的基础和临床研究。目前临床研究显示，OSAHS激光微创治疗术前无需麻醉和用药，治疗时仅有轻微疼痛，术后无明显不适，治疗结束后患者可立即开始正常生活，复发后可重复治疗，其患者接受度和依从性远远高于传统治疗方法。相信随着研究工作的深入进行，OSAHS激光微创治疗将具有广阔的发展前景。

（以上内容节选自《口腔激光疗法》，由海军总医院林松杉、 赵颖煊编写）

激光辅助治疗种植体周围炎

由于激光应用于牙周炎取得了肯定疗效，继之口腔医师将激光引入种植体周围炎的治疗。至今激光已经成为种植体周围炎重要的辅助治疗手段，越来越受到重视且应用日渐广泛，可结合传统非手术或手术治疗。

激光因其有限深度切割、杀菌和生物刺激作用等传统机械去污方法不具备的优势，而成为种植体周围炎重要的辅助治疗方法，也是激光在种植领域应用中最普及的适应证。激光处理种植体表面及周围组织时，能够选择性地移除肉芽组织，清创、清洁去污和去感染。激光不但能杀灭术区的细菌微生物，并能去除种植体表面和周围骨组织上沾染的脂多糖和内毒素，切除修整牙龈、去上皮化，并有微创、有效控制出血等优势。Nd:YAG激光、半导体激光（650~980nm）、CO2激光、Er:YAG激光和Er，Cr:YSGG激光常用于种植体周围炎的非手术治疗和手术治疗中。激光辅助种植体周围炎治疗的理想结果是能不改变种植体表面，促进快速愈合，促进组织再生，增进种植修复的长期效果。

Nd:YAG激光很早就被用于处理种植体周围感染的软组织，袋内消毒。因其激光能量能被含色素的细菌吸收，杀菌能力在常用治疗种植体周围炎的激光中最强，能有效地减少袋内细菌，去除生物膜，清除袋内壁组织及消除感染效果

可靠，还具有增加生长因子分泌的作用。Nd:YAG激光辅助牙周炎治疗非常有效，形成了确定的LANAP治疗程序，并被美国FDA认可、推荐。但Nd:YAG激光对种植体表面影响也最明显。经过研究显示，0.2W脉冲模式照射种植体表面5秒钟即可产生熔融、孔隙消失的表面结构改变，同时种植体温度迅速急剧升高。水冷却Nd:YAG激光可显著减小种植体温度升高幅度，但种植体表面改变仍然存在，因此不建议直接照射种植体进行表面去污处理。Nd:YAG激光的杀菌作用使其在袋内消毒上有明显的作用和优势，但由于其较大的穿透深度，仍需注意周围组织可能出现的热损伤。

810nm、980nm半导体激光具有杀菌效果，也常用于袋内消毒，其杀菌作用随照射剂量增加而增强，1.0～2.5W可使袋内病原菌减少99.9%。半导体激光可有效去除种植体表面污染，连续发射模式、小于2W对种植体表面无明显影响，并且对周围骨组织具有生物刺激作用。结合刮治和药物治疗，经半导体激光处理可显著降低种植体周围炎的复发率。与Nd:YAG激光相似，由于半导体激光具有一定的组织穿透深度，使用时应注意热效应累积，避免周围组织，特别是骨组织的热损伤。因此，临床中我们采用810nm半导体激光，1W，间断发射模式袋内照射，可以明显缓解患者种植体周围炎引起的软组织不适及疼痛，且疗效持续。

Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光可以去除感染肉芽组织和骨组织，有效去除种植体表面生物膜、菌斑和牙石，具有杀菌能力，潜在生物刺激作用，促进新骨形成，加快组织愈合，减轻炎症反应。Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光正确使用不会引起组织热损伤，低功率下对种植体表面无明显影响。60～120mJ/10Hz（0.6～1.2W）的参数设置非常安全，既有显著杀菌作用，又不会破坏种植体表面微细结构。更高设置（200mJ/20Hz）可以改变种植体表面，使之丧失原有的粗糙表面。有学者认为，这种改变有利于菌斑控制。有研究显示应用Er:YAG激光非手术治疗，能显著降低探诊出血，而牙周袋深度和附着丧失无明显变化。组织学研究证实，与种植体表面使用刮治器处理的对照组相比，应用Er:YAG激光处理后的种植体有更高的骨-种植体接触率，可获得骨再结合。Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光是目前种植体周围炎激光治疗最常用和有效的激光，可与传统手术和非手术治疗联合使用。“龈下喷砂+Er:YAG激光+局部抗生素”的综合方案治疗种植体周围炎，探诊出血和牙周袋深度得到明显改善。应用Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光去除感染的表层骨，行GBR技术比既往传统方法获得更好的组织再生效果。当种植体周围炎加剧导致种植体失败，使用Er:YAG激光拔除种植体后，拔牙窝内新骨形成量高于使用中空钻、涡轮钻和超声骨刀。非手术治疗单独使用Er:YAG或660nm半导体激光均能较好的控制感染。目前公认效果较好的组合是Er:YAG种植体表面去污，半导体激光袋内消毒，发挥有效的机械清洁作用，增强杀菌和生物刺激作用，促进愈合和组织再生。

CO2激光用于处理种植体表面去污染效果是可靠的，低功率下对种植体表面无明显影响。在不影响种植体表面结构的低能量参数设置下能有效减少细菌数量，特别是明显减少了牙龈卟啉单胞菌属的数量，种植体周围炎的牙周袋深度因细菌数明显减少而减小。我们经过研究显示，功率设置大于4W时可以观察到CO2造成的种植体表面熔融损伤，并且功率2W时种植体温度则有显著升高。目前CO2激光治疗仪比较少，因此CO2激光在种植体周围炎治疗中并不普及。

种植体周围炎非手术治疗效果不佳，应用激光可能有所帮助。目前尚无证据证实激光相比传统疗法对改善种植体长期生存率和探诊深度，以及再附着形成具有特殊优势。非手术治疗仍是种植体周围炎的第一步治疗（图2-5-7）。激光辅助手术治疗可提高种植体周围炎治疗效果。需要特别注意激光与种植体表面的相互作用，参数设置也非常重要，需配合适当冷却，能量密度尽量低一些，以免损伤种植体表面和周围组织（图2-5-8）。

图2-5-7   半导体激光辅助37种植体周围炎的非手术治疗

1~3. 种植体周围软组织炎症，牙龈退缩，附着丧失，伴明显骨吸收    4. 810nm 半导体激光，1W，间断发射模式袋内照射，明显缓解患者种植体周围炎引起的软组织不适、疼痛，且疗效持续

图2-5-8   Er，Cr:YSGG辅助种植体周围炎手术治疗（GBR）

1.Er，Cr:YSGG辅助种植体表面去污    

2. Er，Cr:YSGG辅助去除种植体周围感染肉芽组织和骨组织    

3. 种植体表面覆盖自体骨    

4. 植入骨代用品    

5. 覆盖屏障膜   

来源： 人卫口腔