[摘要]  牙体预备技术是口腔美学修复治疗必知必会的核心操作，通过一定量的牙修复体组织的磨除，为目标修复体提供容纳空间、粘接面与完成线等。如何在完成高质量牙体预备的同时还能保存牙体、保护活髓和牙周组织是美学修复牙体预备中亟需解决的难题。

  本文就微创牙体预备的概念及核心要素，显微牙体预备涉及的解剖生理学、显微牙体预备术前设计进行介绍，并总结了显微牙体预备技术临床路径，提出了显微牙体预备核心因素——量与形的新认知。

[关键词]  牙体预备；显微牙科预备；微创牙科；目标修复体空间；瓷美学修复体

    美学修复技术通过磨除部分牙体组织，使用瓷美学修复体进行空间替换是目前美学修复中最常用的手段。常用的瓷美学修复技术包括全瓷冠修复、瓷贴面修复等，瓷贴面修复因其良好的美学性能和牙体保存作用，被认为是美学修复中最微创的间接修复治疗手段。

  瓷贴面牙体预备局限于釉质内，不仅最大程度上保存牙体组织，减少患者的敏感与痛苦，更提高了最终粘接效果从而保证长久有效的治疗效果。然而实际操作中，即便是瓷贴面有时也很难做到微创，牙体预备常超出釉质，造成牙本质暴露，降低粘接效果，增加术后敏感，影响修复治疗长期效果。而这类并发症往往是由于没有术前全面的临床诊疗设计、以及术中自由手备牙等原因造成的。

    牙体预备技术是口腔美学修复治疗必知必会的核心操作，通过磨除部分牙体组织，为各种修复体提供容纳空间、粘接面与完成线等。如何在完成高质量牙体预备的同时还能保存牙体、保护活髓和牙周组织是美学修复牙体预备中亟需解决的难题。

  本文针对美学区微创牙体预备的的概念及核心要素、显微牙体预备的生理学基础、显微牙体预备的术前设计以及显微牙体预备的临床实施方法进行了共识性的总结。

1、微创牙体预备的概念及核心要素

    微创口腔医学（minimal invasive dentistry，MID）是通过预防口腔疾病发生、早期阻断疾病进展，尽可能地减少治疗过程中去除的牙体组织量，达到最大程度保存牙体牙周组织，保护口腔健康的口腔医学理念。1987年Simonsen提出了MID，而在口腔美学修复范围，Koirala[6]提出以微创原则为指导的微创美容牙科（minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）理念，该理念相比传统强调治疗客观性的微创牙科概念，更强调患者的心理主观性在口腔修复治疗中的作用。

Fradeani提出微创修复临床流程（minimally invasive prosthetic procedure，MIPP）的概念，其是指在固定美学修复重建过程中，使用微创的手段，最终达到高度的美学、完善的功能与长期效果的临床技术与流程[7]。因此，微创牙体预备的核心是对牙齿组织最大程度的保存。既要针对牙体解剖、患者的美学与功能个性需求，进行正确的修复空间设计；同时也要使用适合准确的预备引导技术，在放大或显微的视野下按照预先修复空间设计精准实施牙体预备，这已经成为大家的共识。

2、显微牙体预备的生理学、人体工程学及视学基础

    传统的修复治疗需磨除大量的牙体组织，牙体解剖考量主要集中在釉牙本质复合体的厚度以及预备后的残余牙本质厚度。随着修复材料和粘接技术的发展，釉质粘接取得了良好的长期效果。因此，在显微牙体预备中更容易解决的难题是：怎样避免对牙髓组织的影响？怎样保留更多的釉质尽可能减少牙本质暴露？

2.1  显微牙体预备的解剖生理学基础

    牙体组织是人体中最坚硬的组织，口腔修复治疗时需要磨除牙体硬组织获得目标修复体空间（target restoration space，TRS）。牙体预备时应尽量少磨除牙体、最大化保存牙体组织、保护活髓和牙周组织，保证口颌系统功能健康。

    当剩余牙本质小于1 mm时，牙髓将会产生反应性改变[10]。Wisithphrom等[11]提出，当剩余牙体的厚度小于0.5 mm，即当牙体预备至距离牙髓腔0.5 mm以内时，即使未造成牙髓暴露，年轻恒牙的牙髓也将可能产生不可逆性反应，且牙髓炎症程度随剩余牙本质厚度的增加而降低。因此，为了获得长期稳定的修复效果，根据患者的年龄及牙壁厚度，建议与髓腔保持0.5~1.0 mm的安全距离范围，是微创牙体预备的基本观念和底线之一。

    Nattress等[12]提出从牙体表面均匀磨除0.5 mm的硬组织为修复体提供理想的空间，而各牙位颈三分之一釉质的厚度多数仅为0.3~0.4 mm（图1），因此在牙颈部区预备0.5 mm时切割面早就在牙本质内了。所以需0.1~0.2 mm量级的微量牙体预备，才能让切割面在颈部牙釉质界面内，而常常在边缘区出现的过度制备导致的无釉质粘接也是边缘微渗漏、变色等并发症产生的主要原因。

2.2  显微牙体预备的视学及人体工程学基础

    头戴式放大镜1876年由Saemmish引入到口腔临床，随后Gary Carr等用了根管治疗的显微镜[14]。目前，口腔手术显微镜已经应用到牙周病学、口腔修复学、颌面外科学和整容手术学等领域，术者视野的提升使诊疗效果得到提升[15]。

    由于牙体组织是人体最硬的且不可再生的组织，教材专著推荐的预备量最小差值达0.1 mm。随着瓷材料的不断迭代更新，修复体所需的最小厚度已经可薄到0.1~0.3 mm，这些预备量差值和更小的数值要求已超过了人眼的极限0.2 mm，因此，用显微镜将牙体预备及修复量级最小控制在0.1 mm量级，是实现微创牙体预备的重要视学基础。

    显微镜下备牙不仅为口腔临床医生提供了超越肉眼极限分辨率的视觉优势，同时也更符合人体工程学基础。另一种放大设备头戴式放大镜价格较低，也可以为操作者提供中等的放大倍率。头戴式放大镜与显微镜的特点比较见表1。

3、显微牙体预备的术前设计

    在前牙美学修复治疗中，牙体预备的目的是为获得未来的TRS，而该TRS往往与患者现有牙体空间存在一定的关系。如果TRS全部在拟预备牙内切割牙体获得就叫体内TRS；如果TRS全部在拟预备牙外面不需备牙就叫体外TRS；更多的病例是部分TRS空间需要切磨牙体获得，而其余所需空间早就存在不需备牙获得，这种情况就是混合TRS（图2）。因此牙体预备设计前应在术前进行TRS分析，明确空间类型，借助合理的引导方法，才能准确备牙，而盲目任性的自由手备牙很难获得精准而微创的TRS

  TRS是为了实现修复治疗目的而采用某种修复体所需的最小空间。在美学治疗中，为了实现修复目标，根据患者的自身情况，通过美学及功能等设计获得目标修复体的形态和位置。通过术前TRS的空间设计，选择合适的修复方式以及修复材料，获得所需的牙体预备量，借助各种引导方法准确地进行牙体预备，这样才能够保存牙体，保护活髓和牙周组织，达到口颌系统功能健康和微创治疗的目标。

4、微创牙体预备的实施

    牙体预备术包括两个核心要素：量、形。“量”主要是为未来修复体提供容纳空间的大小尺寸，包括预备切磨的深度和范围；“形”主要是指切磨后TRS边界形态，包括完成线、肩台、对接切割面等形态设计。

    TRS为微创牙体预备提供了空间蓝图及依据[20]，而如何将设计好的TRS变为理想的预备结果，则需要依靠合理的预备引导技术。

  目前，按照参考对象的不同，牙体预备引导技术可分为两大类。

1）参考原有牙体表面的牙体预备技术，从原有牙体表面均匀地磨除一定厚度的牙体组织。预备方法包括：自由手法（free hand）、定深沟法（groove reference）、球钻法（dimple）、定深车针法（depth cutter）、定深孔法（hole reference），这些方法的预备精度依次增高；

2）参考TRS的牙体预备技术，在预备前针对患者的个性化情况设计并制作诊断蜡型，牙体预备参考蜡型的空间进行预备，包括硅橡胶指示导板法（silicone index）、TRS导板法（TRS guide），是目前精度最高的牙体制备技术（表2）。

4.1  美观诊断蜡型

    美观诊断蜡型（esthetic diagnosis wax up）简称美观蜡型，是按照患者主诉、美学分析及治疗目标在数字化或石膏模型制作的表现预期治疗效果的蜡型。它是美学分析设计出的修复体轮廓的三维输出结果。美学诊断蜡型的作用包括：

1）预告美学修复的修复体轮廓形态效果；

2）翻制美学诊断树脂面罩和暂冠，转移美学设计；

3）制作备牙导板，指导牙体预备；

4）指导牙龈、牙槽骨的外科成形[27]。

4.2  备牙导板与TRS导板

    备牙导板是牙体预备过程中，量化及可视化预备体与目标修复体外形间的空间，从而能够控制牙体预备量，使预备体形态符合TRS与瓷层设计的理想要求。备牙导板包括在蜡型上使用硅橡胶、牙科透明膜片制备，或根据数字蜡型制作3D打印树脂材料导板（图3）等几种。

  目前常用的是预备前使用硅橡胶指示导板临时树脂材料制作诊断饰面，以诊断饰面的外形为参考进行预备，采用牙周探针测量，其实际精度仅1 mm，无法胜任高精度空间分析及微创牙体制备。TRS导板法是参考TRS设计最小预备量[28]，引导定深车针制备定深孔，完成牙体预备，TRS导板的精度可达0.1 mm，是目前最精确微创的备牙方法。

4.3  边缘设计

    边缘设计关乎牙周健康[29]。美学区边缘形态主要为浅凹型、羽状型、无预备型（图4）。目前0.3 mm宽的浅凹型边缘应用较多。羽状型肩台相较浅凹型边缘牙体磨除量更少，但羽状边缘无水平止点，修复体边缘非常薄，对修复材料、工艺及医生技师的操作技术要求极高。

  无预备边缘只适用于体外TRS修复体。美学区也可采用完全的无肩台预备，预备体没有明确的终止线，而是一个面状的终止区域。车针尖端的形态决定了肩台及完成线的形态，强烈建议选择对应尖端形态和尺寸的钨钢车针来完善边缘质量。

  修复体边缘与龈缘的关系可分为：龈上边缘、平龈边缘及龈下边缘。龈上边缘一般限于颜色正常的基牙邻面及舌侧。龈下边缘更易获得自然的美学效果，但在酸蚀及粘接时难度较大，不易清洁[34]。平龈边缘既能确保大多数基牙的美学效果，也能保证酸蚀、粘接效果，微创瓷贴面中最常用。

4.4  抛光

    过于粗糙的预备体表面不利于终印模的制取，与修复体组织面易形成不规则突起和高点，影响修复体的密合度。预备体抛光遵循由粗至细的原则，去除牙面不规则突起高点以及牙面的污染层。推荐用釉质凿刮治肩台、对接面等边界区。

4.5  橡皮障

    显微牙体预备中，橡皮障不仅隔离术区，而且帮助保持视野清晰。橡皮障安置技术分为翼法、橡皮布优先法、橡皮障夹优先法及弓法等等，分别适用于不同的牙位及操作目的[36]。由于显微修复学与根管治疗操作的差异，显微修复中还有许多独特的橡皮障辅助器械使用技巧，如牙线、铁氟龙胶带等。

4.6  显微牙体预备的疼痛管理

    麻醉前取得患者的知情同意，评估患者的身体和心理状况，根据操作时间及患者身体状况选择局部麻醉药。全程无痛舒适的麻醉方案一般为表面麻醉+局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉。

    牙体预备后的不适感主要源于备牙的温度等刺激引起牙髓反应以及备牙后暴露的牙本质小管引起牙本质敏感等。牙体预备后的疼痛管理有两种。一是选择降低局部神经敏感性的药物，主要包括柠檬酸钾、硝酸钾等各种钾盐。二是即刻牙本质小管封闭，即刻备牙后，对暴露的牙本质使用粘接剂进行处理，有效地降低患者的术后敏感，提高粘接效果；同时，也有利于分开处理牙本质和釉质，提高粘接效果。

5、总结

    美学区实现微创牙体预备是美学修复效果长久稳定有效的重要基础，口腔修复医生在进行牙体预备时应遵守以下原则。

1）建议在修复治疗前综合考虑心理、生理、功能、美学因素，综合分析设计TRS，选择合适的修复方式及材料；把不良心理、功能失代偿等情况作为美学修复的禁忌证；把未控制的牙周疾病、牙体牙髓疾病、重度磨损TRS严重不足等作为相对禁忌证。

2）牙体组织总量有限，强烈推荐做好牙体保存，活髓和牙周组织保护，掌握不同牙位的不同部位釉质解剖关系与厚度，制备符合牙体解剖生理的预备体；注意剩余牙本质厚度，避免刺激牙髓，保持牙髓的健康；对接切割面尽量设计在釉质层，才能够获得稳定的粘接修复效果。

3）强烈推荐使用显微设备以保证备牙操作的0.1 mm量级预备精度和效果、术者的人体工程学便利。

4）强烈推荐制作诊断蜡型，确定TRS，并在高精度TRS导板引导下使用相应备牙引导技术定量进行精准的牙体预备。

5）合理设计肩台的量与形，减少颈部牙体、牙周组织的损伤。推荐使用平齐龈缘或龈上的边缘位置，以及0.3~0.5 mm的浅凹型肩台或无预备肩台等设计，以保证颈部牙体、牙周组织的保存与健康。

6）建议采用全程无痛技术，并采用即刻牙本质封闭、脱敏等技术减少术后敏感等并发症。

原创： 于海洋 等  华西口腔医学杂志