【经验介绍】种植失败病例风险因素的分析与探讨

随着口腔种植义齿越来越为患者熟知和接受，种植修复在临床得到广泛开展。但种植失败依然存在，仍有一些与种植成败紧密相关的因素存在并影响种植修复的近远期效果。现以出现失败的种植患者为研究对象，分析探讨可能的风险因素，总结经验，以进一步提高口腔临床种植水平。

1．临床资料：

收集2009年11月至2016年1月于第四军医大学口腔医学院口腔种植科行种植治疗的患者。统计完成种植的患者例数和种植体数。分析种植失败患者的风险因素，如年龄、性别、有无牙周炎等，以及失败种植体的种植位点和失败时间。

2．结果：

（1）患者水平：

统计期间共行一期种植手术7 812例，种植失败患者40例，患者水平的种植失败率为0.51%。40例种植失败患者中，男性[80%（32/40）]多于女性[20%（8/40）]；年龄≥40岁者占88%（35/40）；93%（37/40）的患者有不同程度的牙周炎病史，患者术前均已行牙周基础治疗。40例患者手术复杂程度各不相同。

（2）种植体水平：

统计期间共植入种植体12 972枚，失败种植体48枚，种植体水平的失败率为0.37%。种植体水平成功率达到99%以上。48枚失败种植体的种植位点分布分别为上颌前牙8%（4/48）、上颌后牙44%（21/48）、下颌前牙15%（7/48）、下颌后牙33%（16/48），即失败多见于后牙区[77%（37/48）]，其中上颌后牙（21/37）居多。种植体失败时间分别为术后≤3个月10枚，术后>3个月且≤6个月14枚，术后>6个月且≤12个月11枚，冠修复后≤1年6枚，冠修复后>1年7枚；即73%（35/48）发生于冠修复前。影像分析中有5枚种植体根部密度减低而颈部骨结合正常，提示可能发生了逆行性种植体周围炎。

3．讨论与分析：

本组病例结果显示，种植治疗成功率达99%以上，虽然只出现40例失败病例，但却发现较多可能导致失败的危险因素，且各因素非单独存在，很可能互相影响或共同作用。现以失败病例为基础，对可能影响种植成功的因素总结如下：

（1）性别：

80%的种植失败患者为男性，已有研究显示，口腔种植中女性比男性更易获得成功，但另有长期观察研究显示，种植失败率并无性别差异[1,2]。本文观察时间短，男性患者失败居多，分析可能与大部分男性患者有吸烟、酗酒等不良习惯相关[3]，且相比于女性患者，多数男性患者的依从性较差；而长期结果尚需进一步观察。但提示临床需与有以上不良习惯的患者加强沟通，告知风险，督促纠正不良习惯，将种植治疗的风险降到最低。

（2）年龄：

88%的种植失败患者年龄在40岁以上。首先可能与患者的年龄基数相关，基数增加导致种植失败数量增大。其次，年龄的增加常伴随身体机能的退化及全身系统性疾病风险的增加，导致手术难度及术后感染的风险增加。再次，随着年龄的增长，骨质疏松症患者比例增加，影响种植治疗效果[4]。刘伯亮和潘万敏[5]指出，骨质疏松症的发生率在40岁后与年龄增长呈正相关。50岁后骨质疏松症的发生率明显增高，与50岁以下者相比差异有统计学意义。虽然目前尚无证据证实骨质疏松可影响种植体骨结合，但有动物实验证实骨质疏松动物的骨结合形成速度比健康动物慢50%[6]。因此，骨质疏松症患者若按正常周期治疗，则很可能干扰骨结合的形成而导致种植失败。临床公认的治疗周期适用于大部分种植患者，但对于特殊条件的患者，以临床指导为基础的个性化治疗计划的设计很有必要。

（3）牙周病：

93%的种植失败患者均有不同程度的牙周病史，牙周炎已成为影响种植成功率的一个重要因素。Heitz-Mayfield和Huynh-Ba[7]的研究显示，与牙周健康者相比，有牙周病病史的患者发生种植体周围炎的危险性更高，OR值为3.1~4.7。Swierkot等[8]也指出，有侵袭性牙周炎病史的患者种植失败的风险比牙周健康者高4倍，而发生种植体周围炎的风险是牙周健康者的14倍。基于这些研究结果，种植修复前的牙周状况评估尤为重要，手术前系统的牙周治疗、手术选择在牙周炎症得到有效控制且处于稳定期时进行、牙周定期检查维护，是对牙周病患者必要的考量。此外，牙周病患者常由于邻牙、对牙缺失以及牙槽骨吸收，口内余留牙可出现倾斜、移位、伸长等情况导致咬合紊乱。这种状态下行种植修复后若不能纠正异常的咬合，种植体则可能因承受不当的力造成周围骨质快速吸收，而这种进行性骨吸收是种植失败的重要因素[9]。因此，在牙周病患者的种植修复设计中，应全面考虑生物力学特征，增加种植治疗后的稳定性和可靠性。Klineberg等[10]提出种植义齿应尽可能减少种植体周围牙槽骨的应力集中，牙冠可适当减小颊舌径，降低牙尖斜度，咬合设计时应尽量使负载集中于中央窝而避开牙尖斜面。

（4）逆行性种植体周围炎：

逆行性种植体周围炎的X线表现常为种植体根部密度减低而颈部骨结合正常[11]。近年，可见较多逆行性种植体周围炎的病例报道。Sussman和Moss[12]报道逆行性种植体周围炎的发生有2个途径：一是种植体与邻牙距离过近、制备种植窝时温度过高阻断了邻牙牙髓的血液供应造成邻牙失活感染，继而感染种植体，影响骨结合；二是种植体邻牙虽已行完善的根管治疗，但植入种植体时可能刺激邻牙根周或破坏根尖封药，使得种植体被污染影响骨结合。还有学者认为，邻牙根尖部感染是逆行性种植体周围炎的主要原因[13]。本组失败种植体中有5枚X线片上明显可见逆行性种植体周围炎的表现，其中2枚种植体邻牙术前由于根尖周炎行根管治疗，1枚种植体与邻牙距离过近（<3 mm），与文献结论一致。有学者指出，适当选择邻牙根管治疗的愈合时间和种植体根部与邻牙的距离，可明显降低逆行性种植体周围炎的发生。其中，邻牙根管治疗后的愈合时间应在3个月以上，而种植体与邻牙的距离不能少于3 mm[14]。

（5）种植位点：

77%的失败种植体发生于后牙区，且上颌后牙多于下颌后牙，原因可能有两方面：一是种植位点基数的差异，前牙区缺失原因单一（多为外伤、肿瘤等），故种植总量相对少，失败数量较少；二是可能与种植区本身的情况相关。后牙区是力的主要承担区，若种植术后或冠修复后承受不当的力，则可能造成种植体周围骨质的快速吸收导致失败。上颌后牙区由于骨质条件及周围解剖结构的限制，手术方式常较下颌后牙区复杂。部分患者上颌窦存在炎症，也进一步增加了术中术后感染的风险，因此失败的概率也就更大。施斌和周铸民[15]通过应力分析指出，20°负荷时种植体所受应力是垂直负荷的1.42倍。上颌后牙区由于上颌窦的存在，有时需调整种植体角度避开该结构，有时为保证种植体顺利植入需行上颌窦底提升术，造成根尖部骨质破坏或由骨替代材料充填，这些操作均可能降低种植体承受应力的能力，影响种植修复效果。上颌后牙区是种植失败的高发部位，该部位的种植治疗应更加谨慎，后期修复也要充分考虑该部位的条件，制定最适宜的修复设计方案。

（6）手术难度分级：

种植手术根据患者自身条件不同，种植治疗方案也有所差异，而手术难度的增加常增大了失败的风险。根据国际口腔种植学会于2007年召开的共识研讨会上提出的口腔种植学SAC[简单（straightforward）、复杂（advanced）、高度复杂（complex）]分类标准，该资料中79.2%的种植外科和修复SAC分类均为复杂或高度复杂[16]。提示种植医师，对手术难度大、操作复杂、风险较高的患者，术前应更严格评估患者的局部及全身情况，术中操作无菌、规范，减少不必要的创伤，术后应加强预防感染的发生。通过术前、术中、术后各阶段的评估和预防，尽量将手术风险降到最低。

（7）骨结合及力：

73%的失败种植体出现在冠修复前，说明在这一阶段由于各种因素的影响骨结合并未形成或已形成的骨结合被破坏。20世纪80年代初，Br?nemark[17]提出骨结合理论，认为骨结合是一个动态的生理过程，并提出种植骨结合不受干扰的愈合期及逐级负重的概念。早期的微小动度将反复地干扰正常的骨重建过程，导致种植体周围形成纤维瘢痕组织。形成最初的骨结合后，即可连接基台，按照精确的逐级负重规则进行负重。在愈合期受到干扰或在最初骨结合形成前受到过大外力，均可能影响骨结合，导致种植手术失败。另一部分失败患者出现在冠修复后，冠修复后恢复咬合的种植体开始承担力。若此前未评估骨结合情况，使种植体过早受力，亦或冠修复后承受不当的力等，则均有可能造成种植失败。因此，冠修复前的骨结合评估及冠修复后的力调整至关重要。

（8）义齿的保养与维护：

与天然牙一样，种植义齿也需要长期的保养和维护，每例种植患者均需建立一个与其适应的种植义齿维护体系。患者口腔的自我维护、定期的临床复查及X线检查、口腔卫生方法学习，错误习惯纠正等均是种植义齿维护的重要内容。本病例资料中有2例患者失败发生于戴冠后10年以上，但并未见患者定期复查记录，其中1例患者复诊时种植体已部分暴露于口腔。患者自身维护不佳而依从性差常导致种植体出现问题不能及时发现并得到正确处理，最终造成种植失败。因此，修复的完成远不是治疗的结束，监督患者后期的义齿保养维护、定期复查很重要。

综上所述，种植修复是一个受多因素影响的修复方式，需要医师和患者共同努力，共同维护。作为种植医师，不仅要帮助患者完成修复，解决缺牙问题，恢复功能，更应告知患者正确的使用和维护方法以及定期复查的必要性；而患者不仅应学会义齿的使用和维护方法，更应定期复查，通过医师与患者的紧密合作减少种植失败的发生。

来源：口腔空间