摘要

 全身系统性疾病在其早期阶段常在口腔有所表现，熟悉相关疾病的口腔表征，有助于早期诊断和治疗，避免延误病情。为此，本文将主要介绍几种在儿童口腔科常见的血液系统和骨骼系统疾病的临床表现和治疗原则。

 口腔疾病状态既可以影响机体的全身健康，同时也可以是全身系统性疾病的一种表现。儿童和青少年处于生长发育阶段，此阶段也是口颌系统发育的重要时期，全身系统性疾病不但影响儿童的口腔健康和生理功能，还可影响牙齿、牙列和颌骨的正常发育；此外，一些系统性疾病的早期表现也主要发生在口腔，因此了解口腔状态与系统性疾病间的相互关系，对疾病的早期诊断和治疗具有重要意义。本文主要介绍儿童常见血液系统疾病及骨骼系统发育异常在口腔中的表征及其治疗原则。

一、血液系统疾病

1、血友病（hemophilia）：

（1）疾病定义及口腔表现：血友病是一种由于缺乏某种血液凝结物质而导致的出血性疾病，是X染色体连锁隐性遗传性疾病，男性发病，女性携带。根据缺乏的因子不同又分为血友病A、血友病B和血友病C。血友病在口腔主要表现为自发性牙龈出血，口腔黏膜紫癜、瘀斑，严重者可出现血肿，创伤或拔牙后出血不止。由于牙龈易出血，血友病患儿口腔卫生状况常较差，软垢、牙结石较多，牙龈炎症明显。

（2）治疗原则：主要是促进牙周组织健康，避免或减少创伤性口腔治疗。指导患儿用正确的刷牙方法刷牙，定期进行牙周洁治，去除牙石及局部刺激因素。口腔治疗过程中应避免损伤软组织，如出现划伤或牙龈撕裂，应用纱布按压止血，必要时可缝合伤口或局部使用止血药。在进行创伤性口腔治疗前，应根据手术创伤大小提前8~12 h补充凝血因子。如为拔牙，则应将凝血因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%，拔牙后局部可应用止血药，拔牙窝内应放置可吸收明胶海绵，再用纱布压迫创面止血。

2、白血病（Leukemia）：

（1）疾病定义及口腔表现：白血病是以血液和骨髓中的白细胞及其前体细胞的增殖和发育异常为特点的一种进行性恶性疾病，是儿童最常见的恶性肿瘤。儿童时期发生的白血病多为急性白血病，起病急，常出现持续高热，进行性贫血和皮肤出血点，骨关节疼痛。口腔主要表现为黏膜苍白、出血、肿胀，黏膜下瘀斑，可见疼痛剧烈的口腔溃疡，牙龈增生、出血，严重者可覆盖部分或全部牙冠，牙龈缘组织坏死、溃疡和假膜覆盖。由于出血和疼痛，口腔卫生较差，局部菌斑、食物残渣堆积，导致牙周组织迅速破坏，牙槽骨吸收。由于白细胞功能障碍、抵抗力低下，口腔内常合并真菌和细菌继发感染。

（2）治疗原则：口腔感染可影响白血病的治疗，因此在全身状况允许的情况下应对所有牙体和牙周疾病进行根治以避免并发症的发生，可以进行牙周洁治和刮治并维持良好的口腔卫生，治疗应在化疗前1个月内完成。对有可能引起感染的牙齿应在治疗前3周拔除。如在白血病治疗过程中出现急性牙髓或牙周症状，建议在血液科医师指导下进行治疗。

3、中性粒细胞减少（neutropenia）：

（1）疾病定义及口腔表现：中性粒细胞减少是由于外周血中粒细胞的绝对值减少而出现的一组综合征。出生后2周至1岁的婴幼儿中性粒细胞低于1×109/L、1岁以上儿童中性粒细胞低于1.5×109/L时，即可诊断为中性粒细胞减少症。当中性粒细胞低于0.5×109/L时则可诊断为粒细胞缺乏（agranulocytosis）。根据中性粒细胞减少的程度和持续时间，病情的轻重不同。病程初期为发热，之后表现为反复感染且难以控制，好发于呼吸道、泌尿系、皮肤和黏膜等。在口腔主要表现为反复发作的口腔炎、口腔溃疡，牙齿松动、乳牙早失，牙龈红肿、糜烂、龈袋溢脓及牙槽骨丧失等（图1）。

图1 4岁中性粒细胞减少患儿乳牙牙龈明显红肿、糜烂

（2）治疗原则：主要是去除病因、控制感染、促进粒细胞生成。口腔治疗应注意清洁，对糜烂、溃疡者采取局部对症治疗，牙周洁治以去除菌斑、牙石，进行口腔卫生宣教维持口腔卫生。

4朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：

（1）疾病定义及口腔表现：LCH是一组原因不明、以朗格汉斯细胞及其前体细胞克隆性增生为特点的疾病，又称组织细胞增生症X（histiocytosis X）。多见于20岁以下青少年。根据患者的发病年龄和临床特点将其分为3型：嗜酸性肉芽肿、汉-许-克病和勒-雪病。口腔颌面部常见的为骨嗜酸细胞肉芽肿，好发于下颌磨牙区与下颌角部位，病变主要为溶骨性破坏。早期表现为慢性炎症和局部无痛性膨隆，病变区牙槽黏膜糜烂、溃疡；牙龈充血，形成深牙周袋。随着病变进展，出现牙齿松动加重，病变区钝痛，进食时加剧，口臭明显。拔除松动牙后拔牙创经久不愈，触碰牙槽窝时疼痛剧烈。影像学检查可见骨内圆形或椭圆形低密度影（图2），直径数毫米至数厘米不等，边缘较囊肿模糊。颌骨内病损常延伸至牙槽嵴，形成牙齿悬浮的特征性影像。牙槽骨包括牙槽中隔呈水平或垂直向吸收，牙根吸收。

图2 4岁朗格汉斯细胞组织细胞增生症患儿的曲面体层X线片，可见右侧下颌骨大面积椭圆形低密度影

（2）治疗原则：根据病变范围及受累部位不同，对LCH患者可采取手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗及造血干细胞移植等治疗方法，常需多学科综合治疗。病变区牙齿显著松动者可先不拔牙，待病情得到控制后再评估以明确治疗方案。对有明显牙周炎症的患者，可进行系统牙周治疗，包括洁治，刮治和根面平整，维护口腔卫生尽可能保留牙齿。

二、骨骼系统疾病

1、颅骨锁骨发育不良（cleidocranial dysostosis）：

（1）疾病定义及口腔表现：是一种罕见的以颅骨和锁骨发育不良为主要特征的先天性骨骼系统发育异常综合征，又称Marie-Sainton综合征，多为常染色体显性遗传。患者可表现锁骨单侧或双侧缺如，颅骨短大，囟门和颅缝宽、延迟闭合或不闭合，面骨较小，眼距宽，鼻梁塌陷。口腔表现为腭盖高拱，部分患者表现为腭裂或腭黏膜下裂。乳牙萌出正常，除第一恒磨牙和其他个别牙外，多数恒牙不能正常萌出，影像学检查可见牙胚发育迟缓，乳牙根吸收迟缓，颌骨内埋伏多颗额外牙（图3）。有些症状较轻的患者可只表现为牙齿发育异常。

图3 10岁颅骨锁骨发育不全患儿曲面体层X线片，可见颌骨内多颗埋伏额外牙，恒牙胚发育迟缓，恒牙萌出障碍

（2）治疗原则：治疗主要是修复患者的美观和功能，常需要多学科综合治疗。替牙期患儿应及时拔除滞留乳牙和额外牙，以促进恒牙的正常萌出；对萌出困难的恒牙，可以采用手术开窗暴露并结合正畸牵引的方式进行治疗；无法牵引到位的恒牙可手术拔除后进行义齿修复。对上颌骨发育不良的患者，可通过正畸扩弓缓解牙列拥挤。

2、低磷酸酯酶症（hypophosphatasia）：

（1）疾病定义及口腔表现：低磷酸酯酶症是一种罕见的以骨骼和牙齿矿化不全，血清及骨组织中碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）活性降低为特点的遗传性疾病。遗传方式为常染色体显性或隐形遗传，其病因是由于编码组织非特异性ALP的ALP基因发生突变，使钙、磷在硬组织中的沉积减少，从而导致骨和牙齿发育的异常。根据发病年龄和临床表现分为围产期致死型、围产期良性型、婴儿型、儿童型、成人型和牙型低磷酸脂酶症。其中，牙型低磷酸脂酶症在儿童口腔科门诊常见，患儿骨骼系统发育基本正常，血清中ALP活性低，尿中磷酸乙醇胺含量增高。口腔的典型表现为牙齿早失，乳恒牙均早失，乳前牙一般在3岁前即脱落。在牙齿松动、脱落过程中牙龈无明显炎症，脱落乳牙的牙根完整，无明显吸收。影像学检查可见牙釉质正常，牙本质厚度降低，髓腔和根管增大。组织病理学检查可见牙骨质缺失，牙周膜附着不良，牙本质表面有深的吸收区。

（2）治疗原则：口腔治疗主要是进行口腔卫生指导，拔除过度松动的乳牙或恒牙，酌情进行间隙保持；进行系统牙周治疗，包括洁治、龈下刮治、根面平整，必要时可进行牙周手术。

3、成骨不全（osteogenesis imperfectas）：

（1）疾病定义及口腔表现：成骨不全是一种少见的先天性骨骼发育障碍性疾病，是由于Ⅰ型胶原ɑ1链编码基因COL1A1和ɑ2链编码基因COL1A2突变导致的结缔组织遗传性疾病，遗传方式为常染色体显性或隐性遗传。成骨不全的临床主要特征为多发性骨折、关节松弛、蓝巩膜、牙本质发育不全和进行性耳聋。根据疾病的临床表现和遗传方式分为4型，其中Ⅰ型和Ⅳ型有牙齿的表现。患儿乳牙和恒牙呈琥珀色或蓝灰色半透明状，釉质正常或发育不全、易剥脱，牙齿磨耗明显（图4）。患者全口牙齿磨损严重，面下1/3垂直距离降低。影像学检查显示牙齿冠根交界处变窄，早期牙髓腔宽大，随着牙齿的不断磨耗，大量继发性牙本质沉积，髓腔明显缩小甚至闭锁，根管呈细线状，严重时完全消失。组织病理学检查可见釉质牙本质界变平，缺少正常贝壳状结构。牙本质结构异常，牙本质小管数目减少、排列紊乱。

图4 5岁成骨不全症患儿乳牙呈琥铂色，重度磨耗

（2）治疗原则：主要是增强骨密度、降低骨脆性以减少骨折的发生，矫正骨骼畸形。口腔治疗在早期应预防或减轻牙齿过度磨耗，可以做全牙列垫，恒牙可进行全冠修复，乳磨牙可采用不锈钢预成冠修复。对出现牙髓根尖周感染的牙齿早期应尽可能进行根管治疗，但如髓腔及根管已经闭锁，牙髓治疗将非常困难，必要时可采用根尖手术。

4、家族性低磷酸血症佝偻病（familial hypophosphatemic rickets）：

（1）疾病定义及口腔表现：家族性低磷酸血症佝偻病是一种以低磷血症导致骨发育不良为特征的遗传性骨病，是由于肾小管缺陷，重吸收磷减少，活性维生素D生成不足，以致钙、磷代谢紊乱造成佝偻病，其遗传方式为X连锁显性遗传，致病基因为PHEX基因。主要临床特征为身材矮小、双下肢弯曲、走路无力、腿痛、骨质疏松和多发性骨折。口腔表现为乳牙和恒牙萌出迟缓，乳牙多发性自发性牙槽脓肿、牙龈瘘管，无龋和牙外伤病史（图5），脓肿发生的顺序与牙齿萌出顺序一致。影像学检查显示牙槽骨密度减低，硬骨板消失。髓腔非常大，牙体硬组织薄。组织病理学检查可见釉质正常，但有时可见明显裂隙，牙本质小管间可见大的裂隙、陷窝。

图5 5岁家族性低磷酸血症佝偻病患儿右上乳中切牙唇侧牙龈瘘管

（2）治疗原则：减轻骨骼畸形、避免并发症的发生，补充维生素D3和磷酸盐合剂。口腔治疗主要是预防根尖脓肿的发生，针对釉质和牙本质裂隙可以进行氟化物涂布、窝沟封闭，乳前牙采取树脂充填，乳后牙预成冠修复，对于已经发生根尖周病变的牙齿应积极进行根管治疗，感染无法控制者应拔除并行间隙保持。

综上，血液系统和骨骼系统的疾病在口腔中常有所表现，熟悉相关疾病的口腔特征及治疗原则，有助于口腔医师早期发现、早期诊断，并选择适宜的治疗措施，以配合系统治疗、促进患者的全身健康。

思考题（单选）

1．血友病患者的口腔表现主要是（ ）

A.自发性牙龈出血

B.口腔黏膜深大溃疡

C.牙龈红肿溢脓

D.牙槽骨进行性吸收

2．中性粒细胞减少症的口腔临床表现有（ ）

A.口腔黏膜苍白出血

B.反复发作的口腔炎

C.反复发作的口腔溃疡

D.自发性出血

3．关于颅骨锁骨发育不全的临床表现下列哪项描述不正确（ ）

A.锁骨缺如

B.颅缝闭合延迟

C.多数牙齿先天缺失

D.牙胚发育迟缓

4．低磷酸酯酶症的典型口腔表现为（ ）

A.牙齿先天缺失

B.牙齿早失

C.牙龈红肿、糜烂

D.牙根早吸收

5．成骨不全症患者的典型口腔表现为（ ）

A.釉质发育不全

B.牙本质发育不全

C.牙骨质发育不全

D.牙髓钙变

来源：中华口腔医学杂志