【摘要】随着心理疾病患病率的日益增高，精神压力作为牙周病的全身易感因素，在牙周病发病中的作用日益得到重视。精神压力主要通过神经、内分泌和免疫系统间的相互作用改变牙周组织微环境从而影响牙周病的发生发展和预后。本文就国内外有关的研究进展进行综述。

随着社会的迅速发展，生活节奏的加快，生存竞争的日益激烈，各种心理疾病患者的数量明显增多。据卫生部提供的资料显示，1993年全国精神疾病患者的数量约为1800万，而2013年世界卫生组织公布的最新数据显示，中国各类精神疾病患者人数已达到1亿人以上，且有72．3％的人尚未意识到自己正处在抑郁症、焦虑症、失眠症等各类精神心理疾病中。精神压力已成为人类研究的重大课题，其在各类疾病发生、发展和预后中的作用也日益得到重视。

1，精神压力影响免疫功能的途径

精神压力是机体对感受到的不良精神刺激或不幸事件的心理和生理反应。如果刺激超出了机体所能承受的适应能力，就会引起机体心理和生理平衡的失调，从而增大疾病的易感性。然而精神压力是一种不易检测和量化的因素，目前主要通过心理评估量表和激素、免疫指标的测定对其进行转化和评估?。大量研究表明精神压力可以通过以下三个途径影响机体的免疫防御反应[2-5]。

1．1通过自主神经系统心理应激(精神压力的表现形式)可引起交感一肾上腺髓质轴兴奋，一方面通过交感神经纤维直接支配免疫器官，调节中枢和外周免疫器官功能；另一方面通过肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，与免疫细胞和血管平滑肌上的肾上腺素能受体结合从而调节免疫和血管反应。

1．2通过神经肽的释放心理应激能刺激神经肽的释放，而神经肽(如P物质、生长激素抑制素、血管活性肠肽和神经生长因子等)可通过改变免疫系统活性，调节细胞因子的分泌量从而影响机体的免疫功能。

1．3通过下丘脑和垂体激素的释放下丘脑一垂体一肾上腺皮质(HPA)轴的激活及由此引起的糖皮质激素分泌量的增加，是心理应激反应的最重要特征。糖皮质激素可通过降低免疫细胞的数量和活性，抑制细胞因子的分泌从而发挥免疫抑制作用。除糖皮质激素外，促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)和促肾上腺皮质激素(ACTH)也参与免疫调节作用。

2，精神压力与牙周病的关系

牙周病是指发生在牙齿支持组织的慢性感染性疾病。据统计，牙周病的患病率在我国约为70％。85％之间，是导致成人失牙的主要原因。目前已公认，牙菌斑微生物是引发牙周病必不可少的始动因素。然而随着医学的发展，现代医学已由传统的生物医学模式向社会一心理一生物医学模式转变。后者强调社会因素和心理因素在疾病发生、发展和预后中的重要作用。作为牙周病的始动因子，牙菌斑微生物仍不足以解释牙周病的复杂性。精神压力作为一种重要的全身易感因素，在牙周病发生发展中的作用已逐渐引起人们的重视。

牙周病主要包括仅累及牙龈组织的牙龈病和波及深层牙周组织的牙周炎两大类疾病‘”。早期有关精神压力与牙周病的调查主要集中在急性溃疡性坏死性龈炎，随后相关研究侧重于探讨精神因素与侵袭性牙周炎和慢性牙周炎的关系。

2．1 急性溃疡性坏死性龈炎精神因素是急性溃疡性坏死性龈炎的诱因。有调查发现，现役军人和应试考生急性溃疡性坏死性龈炎的患病率较高。精神因素可能通过促进细菌增殖和降低宿主免疫力从而诱发及加重疾病。

2．2侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎与心理应激有着明显的相关性。一项病例对照研究表明，相较于健康对照组和慢性牙周炎组，快速进展性牙周炎患者表现出更为明显的沮丧和孤独情绪。而另一项研究对侵袭性牙周炎患者进行深入的临床观察和实验室检查后发现，在侵袭性牙周炎活动期，患者常伴有全身症状，包括全身不适、体重减轻、抑郁等。

2．3慢性牙周炎长期的慢性心理应激是慢性牙周炎重要的全身易感因素。在研究职业压力与牙周炎的关系中，Linden GJ等发现牙周附着丧失的增加与年龄的增长、经济状况的下降、工作满意度的降低以及A型人格密切相关。精神压力、经济困难、不幸事件作为牙周炎的重要影响因子，在牙周病发生发展中也发挥着重要作用。

3，精神压力影响牙周病的机制

随着应激动物模型的建立及细胞和分子免疫学检测技术的发展，近十年来相关的动物实验和体研究侧重于从分子生物学水平阐述精神压力影响牙周病的机制。目前的观点认为，精神压力主要以应激为媒介，通过神经、内分泌及免疫系统之间的相互作用导致内分泌激素分泌失衡以及免疫系统功能的改变，进而诱发牙周病的产生。其次，精神压力所引起的生活方式的改变也可间接加重牙周炎症。

3．1 内分泌激素对细菌增殖及牙周组织氧代谢的影响心理应激可促进儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)及皮质醇激素的分泌。研究表明在牙周病患者唾液和龈沟液中这类应激激素含量均较健康组高，它们可能通过影响龈下菌群的繁殖诱发或加重牙周病。Akcali A等通过体外细菌培养试验观察到皮质醇可促进牙龈卟啉单胞菌的生长繁殖。Robe,s A等将大肠杆菌与儿茶酚胺共同培养促使该菌合成并分泌针对儿茶酚胺的自诱导物质，其后观察这种物质对43种常见龈下细菌生长繁殖的影响，发现自诱导物质对其中23种细菌的增殖有促进作用。自身诱导物质可能在儿茶酚胺促进龈下菌斑繁殖中发挥着重要作用。

儿茶酚胺除可能影响龈下菌斑生长繁殖外，也可能通过引起外周微血管收缩影响牙龈微循环，导致牙周组织缺氧和营养不良，从而降低牙周组织对细菌的抵抗力。Huang S等发现给予应激刺激的牙周炎大鼠牙周组织中低氧诱导因子1α的表达以及牙周附着丧失程度均显著高于对照组。应激刺激可能通过引起牙周组织缺氧从而加重大鼠牙周炎症程度。

3．2 Thl／Th2比例及抗体水平的改变Th细胞根据自身分泌的细胞因子不同，分为Thl和Th2两个亚群。Thl通过分泌IL一2、TNF—β、IFN一y等细胞因子介导细胞免疫反应；Th2细胞通过分泌IL一4、IL一5、IL一6和IL—10等细胞因子介导体液免疫反应。大量体外试验和动物实验证据显示，糖皮质激素会选择性的抑制Thl介导的细胞免疫，并向Th2介导的体液免疫发生偏移[18-20]。Breivik T等比较了两种不同遗传类型的大鼠，由于基因表型不同，两种大鼠对应激反应有着不同的行为和内分泌反应，一种为皮质酮高反应型，另一种为皮质酮低反应型，结扎所有大鼠右上第二磨牙构建实验性牙周炎模型并进行x线和组织学检查；结合先前的研究结果发现，高反应性大鼠较低反应型产生了更强的Th2型细胞反应，其牙周附着丧失和牙周纤维破坏也更为严重。因此，Thl细胞反应可能起到保护牙周组织的作用，而Th2细胞反应可能起到相反的作用。然而后期的实验结果否认了这个推论。Houn—Haddad Y等口驯将皮下埋植牙龈卟啉单胞菌的小鼠模型分为两组，实验组给予隔离或束缚刺激，对照组则不予以刺激，收集小鼠的埋管渗出液和血液以分析抗牙龈卟啉单胞菌抗体的水平，结果显示慢性刺激组的小鼠IgGl／IgG2比值较对照组下降，这个实验表明慢性应激可以提高Thl型细胞的反应水平。综上所述，慢性心理刺激可能通过改变Thl／Th2比例诱发或加重牙周炎。

分泌型免疫球蛋白A(sI啦)是唾液中主要的抗体成分。其在口腔黏膜的局部免疫中起着重要的防御作用。大量研究表明，应激可引起唾液中SIgA下降，导致牙周疾病的增加。

3．3免疫细胞数量及功能的改变巨噬细胞通过趋化、吞噬、分泌等功能，在牙周病发生、发展中发挥着重要作用。Shapira L等用情感应激(孤单)和物理应激(冷)刺激小鼠，并相继进行了体内和体外试验。体内试验中，在小鼠腹腔内注射硫基乙酸肉汤，结果发现应激小鼠巨噬细胞向炎症区域聚集较对照组减少；将小鼠腹腔内巨噬细胞收集培养进行体外实验，在培养液中加人牙龈卟啉单胞菌内毒素后，应激组巨噬细胞释放的NO显著高于对照组，而NO是牙周炎症反应中的重要调节物。这些试验说明心理应激可能通过改变巨噬细胞的趋化和分泌功能加重牙周炎症。此外，心理应激还可抑制多形核白细胞的趋化和吞噬功能，对淋巴细胞的增殖也有抑制作用。

3．4细胞因子对骨吸收和伤口愈合的影响心理应激可引起细胞因子分泌量的改变。大量研究发现应激状态下牙周炎组龈沟液中IL—l β、IL一6和TNF—α较对照组明显升高[28-3110 IL一1 β、IL一6，TNF一α是重要的促进骨吸收的炎性细胞因子，它们刺激骨吸收的作用相同，即诱导破骨细胞的前体细胞进行增生与分化，并间接作用于成熟的破骨细胞以刺激骨质吸收。然而有学者在研究应激对牙龈卟啉单胞菌引起的炎症反应影响时发现，在冷刺激组和孤单刺激组中，TNF—α的水平较对照组反而下降。对于这个试验结果可能的解释是心理应激对巨噬细胞活化和分泌功能的抑制占了更为主导的作用。碱性成纤维生长因子（bFGF）是一类重要的促创伤愈合因子。Zhao YJ等发现牙周炎大鼠与对照组相比，bFGF的表达水平较低。并且应激组牙周炎大鼠与单纯牙周炎组相比，bFGF的恢复较为缓慢。心理应激可能通过下调牙周组织中bFGF的水平延缓牙周组织愈合。

3．5生活方式的改变精神压力可引起人们生活方式的改变，如忽视口腔卫生、高脂高糖饮食、睡眠不足、吸烟和滥用药物等，这些不健康的行为方式均可间接导致牙周疾病的日益恶化，其中吸烟与牙周病的关系最为密切。血液循环中的尼古丁可促使肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，从而引起牙龈血管收缩，最终导致牙周组织营养缺乏。吸烟也可影响龈沟液中细胞因子水平，孟焕新等发现吸烟的慢性牙周炎患者龈沟液中IL一6水平显著高于非吸烟牙周炎患者，吸烟可能通过上调IL一6的分泌，从而降解牙周支持组织。吸烟不仅可影响牙周组织微循环，还对牙龈成纤维细胞和牙周膜细胞的修复功能产生抑制作用。在体外试验中，Takeuchi—Igarashi H等发现在牙龈成纤维细胞和牙周膜细胞培养液中加人尼古丁后，基质金属蛋白酶抑制剂一1和TGF—bl在细胞裂解液和上清液中的含量均高于对照组，尼古丁可能通过影响牙龈成纤维细胞和牙周膜细胞的细胞外基质的重塑功能从而加快牙周组织的破坏。

自19世纪50年代首次发现精神压力与牙周病存在相关性以来，人们已在研究精神压力与牙周病关系上取得了巨大突破，精神压力可通过影响内分泌免疫系统，改变生活习惯等加重牙周病的发生发展。尽管精神压力与牙周病关系的研究不断取得新进展，但仍有许多问题亟待解决。首先，目前仍缺乏大样本的临床调查研究，且在评估精神压力大小和持续时间上仍缺乏统一的量化标准；其次，在心理应激过程中，牙周组织各免疫因素间的相互影响及炎症细胞内的信号转导通路仍未清晰。进一步探索精神压力在牙周病中的作用机制将为寻找牙周病治疗新方法产生巨大的推动作用。

来源： 口腔空间