摘要目的探讨拔除下颌切牙进行正畸治疗的适应证、治疗特点及临床效果。方法选择拔除单颗下颌切牙或还需配合拔除其他牙齿进行矫治的成人患者23例，男9例、女14例，开始治疗年龄17～39岁，平均(23.2±5.4)岁。单纯拔除1颗下切牙者17例，同时拔除1颗下切牙和2颗上颌前磨牙者6例。对矫治前后X线头影测量、模型测量和临床疗效进行分析。结果固定矫治疗程13～23个月，所有病例治疗后牙齿排列整齐，前牙覆牙合覆盖关系正常，拔牙间隙完全关闭，拔牙区相邻牙齿牙冠无倾斜，全部患者对治疗结果满意。X线头影测量矫治前后无显著变化，模型测量矫治后下颌尖牙间宽度比矫治前减小[(26.89±2.89) mm比(23.92±1.54) mm，(P<0.05)]。结论拔除下颌切牙矫治下尖牙间宽度明显减小，治疗中应密切注意。临床矫治应谨慎选择病例，在治疗过程中要注重相应技术和方法的应用，以取得满意的矫治效果。

在正畸治疗中，减数下颌切牙的设计并不多见，属于非常规性拔牙治疗。但是，一些病例因为各种原因需要拔除下颌切牙，也有些病例单纯拔除下切牙或除拔除下切牙外还拔除其他牙齿治疗，也取得了良好的矫治效果。本研究23例减数下颌切牙病例的临床治疗效果，探讨拔除下颌切牙矫治错牙合畸形的适应证和治疗特点。

1、资料与方法

一、临床资料

从天津市口腔医院正畸科2010－2013年治疗完成病例中，选取各类拔除1颗下颌切牙或还需配合拔除其他牙齿进行正畸矫治的23例成人患者，男9例，女14例，均无先天缺牙，开始治疗年龄17～39岁，平均(23.2±5.4)岁。

二、方法

1．拔牙设计：

⑴单纯拔除1颗下颌切牙，共17例，包括上颌侧切牙过小而致前牙比过大者3例，轻中度Ⅲ类错牙合12例，单纯下牙列拥挤2例；

⑵同时拔除1颗下切牙和上颌2颗前磨牙，共6例，其中前牙深覆盖的骨性Ⅱ类1分类3例，因右下中切牙外伤致牙体缺损并发根尖周炎的轻度开牙合1例，上颌两侧尖牙完全唇侧位且下前牙拥挤者2例。采用直丝弓矫治技术和其他辅助方法完成矫治。

2．头影测量：

收集所有患者矫治前后的头颅侧位X线片45张(1例患者缺失治疗前X线片)，采用头影测量软件WinCeph8.0进行标记和测量，测量2次，每次间隔2周，取平均值。测量项目包括13项(图1)：SNA角：由鼻根点至上齿槽座点连线与前颅底平面所构成；SNB角：由鼻根点至下齿槽座点连线与前颅底平面所构成；ANB角：由鼻根点至上齿槽座点连线与鼻根点至下齿槽座点连线所构成；面角(NP-FH)：面平面NP与眼耳平面FH相交之后下角；上中切牙突距(U1-NA距)：上中切牙切缘至鼻根点与上齿槽座点连线的垂直距离；上中切牙倾角(U1-NA)：上中切牙长轴与鼻根点-上齿槽座点连线的交角；下中切牙突距(L1-NB距)：下中切牙切缘至鼻根点与下齿槽座点连线的垂直距离；下中切牙倾角(L1-NB)：下中切牙长轴与鼻根点-下齿槽座点连线的交角；上下中切牙角(U1-L1)：上下中切牙长轴的交角；U1-SN：上中切牙长轴与SN平面相交的下内角；L1-MP：下中切牙长轴与下颌平面相交之上内角；UL-E线：上唇凸点至审美平面的距离；LL-E线：下唇凸点至审美平面的距离。

图1头颅侧位片标志点和测量平面

3．模型测量：用分规和游标卡尺，按随机顺序对每副模型进行测量，测量2次，每次间隔2周，精确度0.02 mm，2次误差大于0.1 mm者重测，结果取2次测量的平均值。

三、统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，各项目测量数据以x±s表示，采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1、结果

矫治疗程13～23个月，平均(17.0±2.4)个月。所有患者治疗后牙齿排列整齐，拔牙间隙完全关闭，前牙覆牙合覆盖关系较好，后牙咬合关系较稳定，拔牙区相邻牙齿牙冠无倾斜。全部患者对治疗结果满意。治疗完成后根据患者意愿用舌侧固定保持者14例，用Hawley保持器者9例。

头颅侧位片分析各项测量值矫治前后无显著变化(P>0.05)，见表1。模型测量分析下颌尖牙间宽度矫治后小于矫治前，差异有统计学意义(P<0.05)，其余测量值矫治前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2、经典病例

例1：患者女，29岁，主诉要求排齐上下牙列。临床检查，双侧磨牙轻度近中关系，下牙列中度拥挤，前牙对牙合，右侧后牙反牙合，前牙Bolton比为81.86%。正畸设计减数右下中切牙，维持后牙近中关系。全口固定矫治，上颌牙弓扩大，下颌拔牙间隙用于排齐牙列和适度内收下前牙。固定矫治19个月，下颌舌侧固定保持，2年后改为Hawley保持器保持(图2)。

图2典型病例1

A．治疗前右侧位牙合像　B．治疗前正位牙合像　

C．治疗前左侧位牙合像　D．治疗前上颌口内像　

E．治疗前下颌口内像　F．治疗后右侧位牙合像　

G．治疗后正位牙合像　H．治疗后左侧位牙合像　

                                                                                        I．治疗后上颌口内像　J．治疗后下颌口内像 

例2：患者女，18岁，要求排齐牙列，并在1年内完成治疗。临床检查，双侧磨牙轻度远中关系，上牙列重度拥挤，下牙列中度拥挤，前牙Bolton比为78.12%，直面型，低角。正畸设计减数上颌两颗第一前磨牙和左下中切牙，全口固定矫治，治疗过程中调磨左下尖牙牙尖解除咬合创伤。固定矫治时间13个月，Hawley保持器保持，其间做牙齿美白时夜间戴用透明保持器(图3)。

图3典型病例2

A．治疗前右侧位牙合像　B．治疗前正位牙合像　

C．治疗前左侧位牙合像　D．治疗前上颌口内像　

E．治疗前下颌口内像　F．治疗后右侧位牙合像　

G．治疗后正位牙合像　H．治疗后左侧位牙合像　

                                                                                        I．治疗后上颌口内像　J．治疗后下颌口内像

3、讨论

一、减数下颌切牙的适应证

减数下切牙治疗在正畸临床依然是一种非常规的设计方式，易出现后牙咬合关系欠佳，下前牙间龈乳头丧失和覆牙合覆盖关系欠理想等问题。然而，谨慎的病例选择和细致的临床操作，上述问题是可以避免的。因此，一些特殊情况如外伤、牙齿发育不良等需要折衷治疗的病例，拔除下切牙治疗也是一种选择，不足之处是下中线不能居中，治疗前须向患者说明。

一般认为拔除下颌中切牙的适应证是：⑴安氏Ⅲ类错牙合；⑵Bolton指数异常；⑶单纯下牙列拥挤。国外学者报告的适应证为：⑴下颌切牙完全为弓外牙；⑵下颌切牙拥挤且基骨薄，尖牙远中倾斜；⑶Ⅲ类错牙合倾向，下颌切牙拥挤。本研究减数下切牙治疗的病例选择标准与上述类似。

二、减数下颌切牙的治疗特点

拔除下切牙矫治，在关闭拔牙间隙时，应注意持续轻力的原则，防止牙龈退缩。Uribe和Nanda强调尽可能使用较粗的方丝关闭间隙，以维持切牙的直立，避免切牙和尖牙的过度舌倾；同时，有利于间隙关闭后切牙牙轴的直立，达到相邻两牙根的平行。我们认为，对排齐后剩余间隙不多的病例，用圆丝关闭间隙并无太大影响，但应注意间隙关闭后拔牙区相邻两牙的近远中正轴；对下牙弓前部过宽者，需要切牙和尖牙适度舌倾的病例，用圆丝关闭间隙反而有利。

常规拔除4颗第1前磨牙矫治，尖牙间宽度不但没有减小，反而有一定的增加；然而，本研究从模型测量分析结果看，拔除下切牙正畸后尖牙间宽度明显减小。这是因为不同拔牙模式尖牙移动方向不同所致，前者尖牙远中移动到牙弓相对较宽的部位，后者尖牙近中移动进入牙弓相对较窄的位置。因此，治疗中应密切注意下尖牙转矩和尖牙间宽度的调整，避免下尖牙负转矩过大；对造成牙合干扰的下尖牙要进行调磨和适当的改形以利前牙咬合。对于Ⅰ类和Ⅱ类错牙合患者，拔除下切牙易导致前牙覆牙合覆盖加深。为了防止覆牙合覆盖的增加超过可接受的限度，上前牙加负转矩而下前牙加正转矩，能增加下前牙段牙弓长度，减小上前牙段牙弓长度；也可适当减小上前牙近远中倾斜度，以补偿前牙Bolton比不调。

本研究个别患者出现拔牙部位牙间龈乳头的丧失，原因是下切牙牙冠呈三角形而患者坚持不同意邻面去釉和矫治后邻接点偏向切1/3。Uribe等研究认为，超过2/3的减数下颌切牙治疗的正畸患者存在"黑三角间隙"，其中52%的患者达到比较明显的程度，治疗后偏向切1/3邻接关系的病例几乎都出现了"黑三角间隙"。Tarnow等研究认为，牙槽嵴顶至邻接点距离超过5 mm，"黑三角间隙"发生的可能性达98%。一般认为黑三角的形成与牙槽骨高度丧失、邻接点牙合向移位、切牙牙冠解剖形态呈三角形、牙根角度倾斜过大有关。严格的病例选择和治疗过程中良好的牙周维护、邻面去釉降低切牙牙冠邻接点、良好的牙根平行状态能最大限度的减少"黑三角间隙"的发生。

前牙区对美观的影响很大，为了防止下切牙拥挤及拔牙间隙的复发，Faerovig和Zachrisson建议下颌前牙区舌侧固定保持，并保持尽可能长的时间。寻春雷等也表达了相似的观点。Canut研究了矫治后5～8年的石膏模型，认为拔除下切牙矫治整个牙列的稳定性要比拔除前磨牙效果好。本研究样本病例既有舌侧固定保持，也有Hawley保持器保持，所有病例均在保持中，目前均未见明显复发。

拔除下颌切牙矫治，看似简单、疗程短，其实不然。Faerovig和Zachrisson[7]的36例Ⅲ类错牙合减数下切牙的病例平均治疗周期18个月，并不比常规减数前磨牙省时，原因是比预想的要花更多的时间进行尖牙转矩和尖牙间宽度的调整。我们的矫治周期平均为(17.2±2.4)个月，疗程并没有明显缩短。由于正畸专家的建议对多数正畸求治患者的矫治决策具有不同程度的引导作用。因此，临床上不应单纯为了简化治疗，而建议患者拔除下颌切牙矫治。

来源：口腔空间