激光在牙体牙髓病治疗中的应用——何文喜副教授
作者：何文喜 刘宁宁 何欣遥
第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科
1960年由梅曼（Maiman）引入第一台红宝石激光器，1971年被魏希曼（Weichman）应用于牙体牙髓病学领域之后，激光在牙体牙髓病治疗中的各种潜在应用越来越广泛。随着更加纤细、灵敏和耐用的激光纤维的改进，激光在牙体牙髓病学领域的应用更是突飞猛进。 激光具有单色性好、方向性好、能量高、密度高、发散度小，以及激光束照射到生物组织可产生光热效应、光电磁效应、光化学效应、生物刺激效应等特点，在口腔治疗中充分发挥凝固、烧灼、切割、气化、光敏、麻醉、止痛等多种功能。激光在牙科学领域中的研究和应用日益广泛、深入，逐渐趋向成熟。目前应用于口腔科的激光有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光（水激光）、半导体激光等。 龋齿预防方面的研究 激光防龋的机制为：① 激光的热效应能够直接杀灭变形链球菌；② 激光照射后的牙本质表面有很多球形的熔融颗粒，增加了与氟的反应，促进了牙本质表面对氟的吸收；③ 激光能够改变釉质晶体结构，提高抗酸性，降低可溶性；④ 激光照射使牙釉质、牙本质表面熔融，导致窝沟点隙或牙本质小管封闭；⑤ 激光可激活牙髓酶系统，影响釉质渗透性，提高抗龋效果。
在一项为期1年的预防儿童早期龋临床试验中，激光组（Nd：YAG激光，50 mJ，10 Hz，0.5 W，30 s）与各对照组相比效果有显著差别，提示激光可用来进行龋齿的预防。热热尔（Zezell）等，在33名志愿者的121颗牙齿上进行随机双盲试验，左侧对照组只进行氟化泡沫涂布，右侧试验组则进行Nd：YAG激光（60 mJ，10 Hz，84.9 J／cm2）照射后涂布氟化泡沫4 min，进行为期1年的回访，结果显示，试验组防龋能力高于对照组39.2％，且釉质白斑数量也明显低于对照组，证明Nd：YAG激光对防龋有一定效果。
如果能扩大激光在龋齿早期预防及诊断方面的应用，则可减少儿童及成人龋齿的发生、发展速度，重要的是可以减少看牙给儿童带来的心理影响。
去龋及牙体预备方面的应用研究
贝洛卡（Beloica）等，对Er：YAG激光与普通牙科手机进行龋洞制备对比研究，相比传统制备技术，激光的优势包括无振动、无痛制备、少用或不用麻药，这些尤其适用于儿童口腔疾病的防治。
另一研究表明，备洞前的水激光预处理并不影响牙髓反应以及牙髓电活力测试结果，且未导致任何疼痛或牙齿和软组织的明显不适症状。
巴泰奈（Batayneh）等，用80颗乳牙及恒牙进行Er：YAG激光备洞试验，并用扫描电镜及温度测定仪来记录窝洞情况，结果显示，激光更有效地去除牙齿表面腐质，裂纹大大减少，且牙齿表面温度上升不超过5.5℃。
以上研究证明，激光对于去龋及牙体预备具有一定的安全及有效性，其应用也将会进一步扩大。
牙本质过敏治疗中的应用研究
酸蚀、磨损、牙龈退缩、牙周治疗和解剖因素都可能是牙本质过敏的危险因素。有关牙本质过敏原因，目前主要有3种学说：① 成牙本质细胞突起感受学说；② 神经感受学说；③ 液体动力学说。其共同点是牙本质小管外露。封闭牙本质小管口是治疗牙本质过敏的一个重要方法。
有研究显示，用Nd：YAG激光照射（0.75 W，2 min），再用氟化钠甘油涂擦治疗牙本质过敏，具有显著的叠加效应，可有效延长疗效，且痛苦小，对周围组织无损伤，无不良副反应。
Er：YAG激光联合3M ESPE Adper Easy-one粘接剂（联合组）与粘接剂组堵塞牙本质小管的表面微观形态类似，牙本质小管被完全堵塞；激光组的牙本质小管基本完全堵塞；纵断面观察联合组粘接界面可见清晰的混合层和树脂突，且树脂突深度较粘接剂组明显增加，激光组纵断面见牙本质小管内无明显堵塞物。该研究认为，Er：YAG激光与3M ESPE Adper Easy-one粘接剂联合处理能够有效堵塞牙本质小管。Nd：YAG激光（1 W，15 Hz，60 s，2次）与Er：YAG激光（100 mJ，3 Hz，60 s，2次）治疗牙本质过敏对比研究发现，Nd：YAG激光效果要优于Er：YAG激光，且均优于对照组。上述研究均认为，由于激光的热效应作用于外露的牙本质小管，瞬间使小管口发生热凝固而被封闭，对牙髓组织几乎无影响，从而达到治疗目的。
用激光预备根管，可去除根管内感染物和根管壁玷污层，并可通过光热作用熔融牙本质表层而达到密封牙本质小管的目的。激光的细光纤可深入根管，借助激光的高温可彻底将根管的残留物清除，达到干燥、杀菌、清洁作用；亦可于灌注充填药剂后，运用激光的推动力与热力，将药剂推向根尖与分支部分，达到彻底杀菌、封填的目的，并可避免根尖脓肿的产生。
萨米伊（Samiei）等，对Nd：YAG激光与传统的根管预备方式进行了比较，通过研究60颗单根管牙齿的预备，得出结果，激光与镍钛（NiTi）器械结合组去除玷污层及保护根管程度优于激光组与NiTi器械组，这三组均优于使用传统K锉逐步后退法预备组。另一项关于Er：YAG激光对根管预备的影响研究同样证明了激光去除玷污层的有效性以及增加了牙本质小管的开放程度。有关Nd：YAG激光的临床对比研究显示，其对玷污层的去除显著高于对照组，且裂纹大大减少。由此可以看出，激光在根管预备方面具有一定的优势，不仅可更有效去除根管内玷污层，还可减少传统预备造成的根管内裂纹。
研究显示，Er：YAG激光（50 mJ，20 Hz，15 s）与17％EDTA合用情况下，可有效去除根管内玷污层口。另一体外研究显示，Er：YAG激光（100 mJ，10 Hz，1 W，39 J／cm2）循环照射3次，可有效去除根端生物膜。
对于根管清洁荡洗方面的效果，梅雷（Meire）等的研究发现，激光辅助不同冲洗剂的根管荡洗相对于普通根管荡洗有显著的差别。朔普（Schoop）等的体外研究证明，水激光可产生声波放大效应，清除深达根管壁1 mm内的细菌，比NaOCl有效2.86倍，并且可有效冲洗侧支根管及打开牙本质小管；戈登（Gordon）等利用水激光进行体外实验去除牙齿内的粪肠球菌，结果证明，激光治疗2～3 min的除菌率可达99.7％；Meire等对Nd：YAG与Er：YAG激光进行比较，结果显示，Er：YAG激光较Nd：YAG激光有更好的效果，但限于目前实验研究的局限性，NaOCl对根管内粪肠球菌的去除效果最为明显。
激光在根管消毒中的研究均证明，其作用优于传统的根管荡洗，并可在一定程度上打开牙本质小管，这不仅强化了去除根管内玷污层的过程，同时也将有利于根管充填的成功。
根管再治疗，一直以来是困扰牙体牙髓科医生的一个难点，如何有效去除根管内充填物且不损伤根管本身是一大挑战。塔基娜米（Tachinami）等应用Er：YAG激光进行了21颗离体牙的根管充填物去除，分为3个不同的激光输出值（30、40、50 mJ），并记录每颗去除时间，实验前后均行X线片拍摄及CT扫描。结果显示，40、50 mJ组明显比30 mJ组用时短，去除时间差异有统计学意义，表明激光在适合的功率下可辅助去除根管内充填物，为根管再治疗带来方便。安若（Anjo）等用Nd：YAG激光与传统扩孔钻和K锉去除根管内充填物，并进行X线照射及电镜扫描判断去除情况，结果显示，尽管根管内充填物并未全部去除，但激光组比传统组所用时间显著减少，激光组显示牙本质小管内被熔融牙本质堵塞。所以，应用激光来辅助根管再治疗将会为临床医生带来更大的方便，同时也会提升根管再治疗的成功率。
盖髓术和牙髓切断术中的应用研究
图玛丽安（Toomarian）等，对48颗幼犬牙齿行活髓切断术，然后进行水激光与甲醛甲酚对比治疗，之后采用光学显微镜观察，结果显示水激光组较甲醛甲酚组有明显的组织学恢复。另一临床试验进行了34例青少年患者（11～18岁）的深龋盖髓术，分为传统治疗组、水激光组与Er：YAG激光组进行比较；另选择30例成人同样进行上述分组对照试验。结果显示，青少年患者传统治疗组成功率为63％（成人对照组为50％）；青少年患者水激光组成功率为80％（成人对照组为80％）；青少年患者Er：YAG激光组成功率为75％（成人对照组为70％）。
研究证明，激光可有效改善盖髓术后牙齿受到的深龋病理学影响。亚兹丹发（Yazdanfar）等对10例深龋患者进行激光与保守治疗对比研究，结果显示激光治疗较保守治疗有显著效果。
激光在牙体牙髓病治疗中的应用不仅为医师带来了方便，也为患者带来了福音，减轻了患者的痛苦。随着医疗水平的不断提升，激光在牙体牙髓病学领域将有更广阔的应用前景
何文喜，医学博士、副教授、副主任医师、博士研究生导师。现任第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科副主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员、全军口腔医学专业委员会青年委员、《牙体牙髓牙周病学杂志》编委等职。 主持国家自然科学基金项目5项。发表论文90篇，其中SCI收录30篇。获陕西省科学技术一等奖1项，陕西省青年科技奖1项。获国家发明专利1项，实用新型专利2项。
来源于《中国医学论坛报·今日口腔》第94期07~08版”）
