激光美容治疗知情同意书

姓名：               

性别：男/女  

生日：           

年龄：     

病例号：       

电话：               

住址： 

一.治疗建议和介绍

医生已告知我因                                 

可进行激光美容治疗。

治疗激光仪器：Q开关Nd: YAG/超脉冲CO2 激光/点阵激光/强脉冲光/其他：

二.激光治疗潜在风险和对策

医生告知我激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.有关激光美容治疗的情况：

（1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；大部分患者对治疗满意，但约有5%的患者治疗效果可能不明显。医生会竭尽全力提高治疗效果，但治疗费不退还。

（2) 我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。

（3) 我理解激光治疗后治疗区会有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光治疗部位和激光治疗类型的不同，恢复时间长短也不一样。

（4) 我理解如有以下情况不宜进行激光美容治疗：妊娠期、哺乳期、有肿瘤病史、精神异常病史、瘢痕体质、白癜风、皮肤感染、近期暴晒、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏等，治疗前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现异常情况，院方概不负责。

2.我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

（1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。

（2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。

（3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或瘢痕体质者。

（4) 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受，必要时可使用表面麻醉。

（5) 色素沉着，色素减退或脱失，一般3-6个月恢复，极少数人需要1-2年，非常特殊的极个别人最后不能完全恢复。

（6) 眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。

（7) 皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。

（8) 疗程长、疗效较慢或不确切：因疾病的复杂性，激光治疗至少需要2-5个疗程，有些甚至更多。部分疾病治疗时可发生疗效较慢或不确切，如除皱嫩肤和痤疮疤痕。

（9) 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。

（10) 出血：多见于血管性疾病治疗后。

（11) 过敏：多见于文眉和文身的治疗。

三.特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊风险或主要高危因素，我可以承担风险并接受治疗，签字：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

四.期望值

我对疾病治疗效果的期望值是：10%，20%，30%，40%，50%，60%，70%，80%，90%，100%

五.患者知情选择

1.我的医生已告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

3.我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片不署名地用于发表论文和科研教学。但没有我的书面许可，照片不得用于广告宣传。

4.我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名：                        

签名日期：        年  月  日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：

与患者关系：                     

签名日期：        年  月  日

六. 医生陈述

我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。

医生签名：                      

签名日期：        年  月  日

激光治疗注意事项

一.激光诊疗范围

1.色素增生性皮肤病：雀斑，咖啡斑，雀斑样痣，日光性黑子，脂溢性角化病（老年斑），色素沉着-息肉综合症，太田痣，颧部褐青色痣，文身，外源性色素沉着，炎症后色沉，斑痣，植皮术后色素沉着。

2.血管增生性皮肤病：蜘蛛痣，鲜红斑痣，毛细血管扩张。

3.脱毛。

4.美白嫩肤除皱(黑脸娃娃、点阵激光、光子嫩肤)。

5.疤痕（增生性及萎缩性瘢痕）。

6.其他：酒糟鼻（鼻赘），妊娠纹，黑鼻头毛孔粗大，化脓性肉芽肿，睑黄瘤，汗管瘤，寻常疣。

二.激光治疗前

（一）详细阅读相关治疗项目的文章及知情同意书。

（二）禁忌症

1.瘢痕体质者；

2.糖尿病、凝血功能障碍、高血压、肿瘤、活动性感染、心脏病患者；

3.精神病患者，或对治疗有过高期望值者；

4.活动期白癜风和银屑病，系统性红斑狼疮；

5.妊娠期或哺乳期；

6.光过敏及近期暴晒者；

7.曾行化学剥脱术、磨削术及其它换肤术者；

8.近期内使用光敏性（维甲酸）、抗凝药物者；

9.不愿意术后进行防晒及接受治疗风险的患者。10.易形成色素沉着者。

（三）术前准备药物（据病情需要选用）

1.抗生素药膏。

2.表皮生长因子药膏。

3.激素药膏。

4.表面麻醉药膏。

5.康复新液及面膜纸。

6.氢醌霜。

7.维生素C、E。

（四）签署知情同意书，照相，清洁治疗部位，部分治疗需表面麻醉40分钟。

三.激光治疗后

（一）术后用药

术后患处立即冰敷康复新面膜20分钟。术后至结痂脱落期间，每天早午晚三次外敷康复新面膜20分钟，之后涂抗生素膏，上午、下午、睡前涂表皮生长因子凝胶。做点阵激光除皱者，需术后外用激素药膏3天。部分患者需口服抗生素或抗病毒药或非甾体抗炎药一周。结痂脱落后如有色素沉着，需外用氢醌霜，口服VC、VE。

（二）术后恢复过程

治疗后，治疗区可有烧灼感（一般15分钟可缓解），继而周边出现轻度红肿（一般6-48小时消退），少数会有紫癜或点状渗血或有少量水泡。2-3天后创面可结痂，痂皮可在5—14天自然脱落，露出新鲜组织。15天后，部分患者可逐渐出现色素沉着，约在30天左右，色素沉着最明显，此后色素沉着又逐渐消退，3个月后大部分可消退干净，完全消退期在3—6个月，少数病例可长达9个月以上。部分患者可有色素减退，一般在6—9个月恢复，极少数不能恢复。部分患者有特殊体质，或术后局部不注意清洁，细菌感染，则可能出现瘢痕。部分治疗区可能会泛红2-4周。如有特殊情况请及时就诊。

（三）术后注意事项

1.激光治疗可使角质层功能受到破坏，角质层失去保护功能，日晒会直接促使黑素细胞产生过多黑素，从而形成色素沉着，因此治疗后最重要的任务是防晒，外出前30分钟要涂抹物理防晒霜，建议使用SPF>30，PFA>++的防晒霜，2-3小时重复一次，同时使用防紫外线伞遮阳，另外需预防电视、电脑辐射并禁食感光性食物及色素含量高的饮料。防晒时间3-6个月。

2.结痂脱落前创面不沾水，避免汗蒸、桑拿及剧烈的运动，不化妆，禁烟酒，忌食腥辣食物。不要强行剥离结痂，以免留疤、留色沉。

3.脱痂后的新鲜皮肤比较娇嫩，不可使用有刺激或治疗性化妆品，建议使用医学护肤品。

四.治疗项目可能出现的特殊风险或主要高危因素（医生填写）