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激光治疗牙本质过敏症的研究进展
杨久慧，李 强， 陈永进
作者单位：1 军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病国际联合研究中心，第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科，陕西西安（710032）；2 解放军第230医院口腔科，辽宁丹东（118000）
通信作者：李强 E-mail：lqaq726@163.com
陈永进 E-mail：cyj1229@fmmu.edu.cn
摘要
牙本质过敏症是一种以发作迅速、时间短暂、疼痛尖锐为特点的临床常见疾病。流行病调查显示其患病率高、分布广。近年来激光治疗牙本质过敏症一直备受关注，该文就激光治疗牙本质过敏症的治疗机制和临床疗效进行综述。
［关键词］激光；牙本质过敏症；治疗机制；临床疗效
牙本质过敏症（dentin hypersensitivity，DH） 是一种以发作迅速、时间短暂、疼痛尖锐为特点的临床常见疾病。2008年发布的《中国成人牙本质敏感流行病学调查》显示，我国29.7%的成年人受到牙本质敏感困扰，女性高于男性，50～59岁为高发年龄，患病率达39.1%［1］。自然酸蚀、牙齿磨耗、牙颈部楔状缺损等因素都可以导致DH，引起过冷过热的牙齿酸软、咬合不适等症状［2］。
DH的发生机制迄今还处于学说阶段，代表性的学说有神经终末传导学说、成牙本质纤维传导学说、流体动力学说，其中以流体动力学说最为广大学者普遍接受。该学说认为，当牙本质受到外部刺激时，牙本质小管内容物向内或向外流动，这种异常的流动传递到牙髓，引起牙髓神经纤维兴奋，产生痛觉。根据该学说，DH治疗的关键是减少牙本质小管内的液体流动，或者降低牙本质小管内液体对牙髓神经纤维的兴奋功能。因此临床上治疗DH主要从增加牙髓和牙本质神经纤维的疼痛阈值、降低牙髓和牙本质神经的反应性，或减少或封闭牙本质小管两方面进行，后者更为常见。
目前，临床上DH治疗方法包括药物脱敏治疗、修复治疗和激光治疗。但前两者存在远期疗效不佳或牙体组织需要磨除等缺点，患者的接受度较低。如症状已严重影响患者生活质量，且各种治疗均无明显疗效，可以考虑根管治疗［3］。激光治疗DH开始于19世纪80年代［4］，其操作简单、安全无创，近年来逐渐受到学者和临床医生的广泛关注，本文针对激光治疗牙本质过敏症的治疗机制、临床疗效进行综述。
1、激光治疗DH的治疗机制
目前认为激光治疗DH的机制主要有两种。一是激光照射牙本质后，通过组织吸收热量引起的热熔机制，减少或封闭牙本质小管，以减少外界刺激对牙髓的影响［5］。主要包括Nd:YAG激光、Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光等高能量激光。Nd:YAG激光可以通过其热效应熔融羟基磷灰石结构，冷却后使羟基磷灰石结构再建，形成均匀、无孔的致密结构，从而部分或完全消除牙本质小管和有效减小牙本质内液体流动［6］，有研究表明Nd:YAG激光可以使牙本质中有机物变性，降低牙本质的磁导率［7］。Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光的波长介于水分子吸收热量高峰附近，决定了羟基磷灰石中的水分子比其他组织更容易吸收激光热量，产生微爆破，从而破坏牙本质小管，使牙本质羟基磷灰石及钙盐沉积堵塞牙本质小管，使表面的牙本质层流体蒸发,减少牙本质小管中的液体流动，Er:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光热效应明显小于CO2激光和Nd:YAG激光［8］。并且Er:YAG激光在有效封闭牙本质小管使牙本质表面形成均匀致密结构的同时，还可以在一定程度上提高牙齿的抗酸抗磨能力［9-11］。AlOmari等［12］测试了3.5 W和4.5 W Er,Cr:YSGG激光照射牙本质后牙本质小管中液体流动率，结果显示牙本质小管中液体流动率显著降低，降低程度与功率成正相关。
激光治疗DH的另一个机制是引起其照射区域牙本质小管内的神经生理变化，降低神经纤维对刺激的反应性。低能量激光（如半导体激光等）照射牙齿敏感区域时，可以改变神经纤维膜对K+、Na+离子的通透性，使神经末梢动作电位增加，同时可刺激神经轴突的内啡呔形成，起到镇痛作用；它还能够通过神经生物调节成牙本质细胞向继发牙本质分化并引起沉积，从而堵塞牙本质小管，减少牙本质中的液体流动以减小神经刺激［13-15］。Rizzante等［14］的研究证实了半导体激光体外照射牙本质能够有效降低牙本质流体导电性，从而减小神经刺激来治疗DH。He-Ne激光对牙釉质或牙本质表面形态不造成影响，但一小部分激光能量会通过牙釉质或牙本质传输到牙髓组织。生理学实验显示，He-Ne激光照射对外周Aδ或C神经纤维疼痛感受器不产生负性影响，但可以引发二者动作电位上升33%，在中断激光照射8个多月后，这种上升的动作电位仍然存在，从而持续提高牙髓神经纤维的疼痛阈值，达到治疗DH的目的［16］。也有研究［17］表明Nd: YAG激光的热效应在瞬间使牙本质小管熔融、堵塞小管内液体流动性的同时能引起神经纤维变性使其丧失传导痛觉的能力。
2、激光治疗DH的临床疗效
目前临床上用于治疗DH的激光主要分为低能量激光（半导体激光、He-Ne激光等）和高能量激光（Nd:YAG、Er:YAG等固体激光和长波长的CO2激光）两大类。
2.1 激光治疗DH的临床操作手法
学者们指出激光治疗时，保持激光探头与牙面垂直且保持一定距离呈非接触式扫描照射暴露的牙本质区域，可有效阻止牙体组织吸收积累热量，不会对牙体组织和牙髓组织造成损害，且能够有效缓解DH患者的主观症状［18-19］。但是激光在一定能量范围内可以封闭牙本质小管，若超出该能量作用范围，照射区域就会产生碳化甚至裂隙等现象［14,20］。一般认为使用激光治疗DH时照射时应用由远及近的方式照射，以免因为牙齿结构的差异而导致能量过高刺激牙髓。很多研究［21-22］表明治疗DH时低能量激光的照射时间相比高能量激光要长，可能是由于两者治疗机制不同或者参数选择不同而导致。低能量激光治疗DH时可以反复多次照射敏感区域，很少会引起牙髓的不适反应，而高能量激光为避免损伤牙髓和消耗牙本质一般不建议反复照射。
2.2 低能量激光治疗DH的疗效
半导体激光以半导体为激发介质，其中以780、830和900 nm的GaAlAs激光和980 nm的InGaAs激光最为常用，由于对硬组织切割能力较弱，也被称为软组织激光。半导体激光治疗DH的即刻效果明显，疗效可以维持6个月以上［23-24］，且不同波长半导体激光的长期疗效无明显差异［25］。He-Ne激光的波长为633 nm，有脉冲和连续照射两种模式，治疗DH时输出功率设定为6 mW，照射时间为0.5～5.0 min，文献报道其治疗的有效率在55%～100%［26］。
2.3 高能量激光治疗DH的疗效
Nd:YAG激光在医学激光中属于一种高能量固体激光，波长为1 064 nm，功率为0.25～10.00 W，其中1～2 W的功率在DH治疗时最为常用［27］。有研究显示Nd:YAG激光在治疗DH时，患者的主观不适症状改善一般可持续9个月以上［7］。另有研究［20］敏感区域涂抹石墨粉末可以阻止Nd:YAG的热量传递至组织深部，从而减少对牙髓牙周组织的影响。丁一等［28］研究发现，新型的水冷Nd:YAG激光也可以有效封闭牙本质小管，但目前尚无有关水冷Nd:YAG激光治疗DH的相关临床报道。
Er:YAG激光也属于高能量固体激光，波长2 940 nm。它的组织透射距离较短，治疗中对牙髓的影响较小，对牙颈部高度敏感的DH患者疗效显著［29］。Sgolastra等［30］综述了Er:YAG激光治疗DH的随机对照临床研究后，得出Er:YAG激光能够有效治疗DH的结论，但同时指出治疗方式和参数设置有待进一步研究明确。
近年来，波长为2 780 nm的Er,Cr:YSGG激光作为一种新型的固体激光，由于治疗时低痛、微创、出血少，逐渐受到牙科医生认可，其作用效果与Er:YAG激光类似。因为该激光工作期间水、气与激光同轴输出，可有效减少热量的积累，从而避免了牙髓的损害［31］。Yilmaz等［32］研究表明Er,Cr:YSGG激光照射牙本质小管后能够减少牙本质小管直径和数量，同时临床上亦能够有效缓解DH患者的主观不适症状。此外，波长为10.6 μm的CO2激光也属于一种远红外的高能量激光，可以被组织中水分子较好吸收，因此其组织穿透较浅，CO2激光治疗DH的临床有效性亦被学者们证实［33］。
2.4 不同激光治疗DH的疗效比较
目前应用激光治疗DH已经成为一种主流方法，临床上多采用单独照射或与脱敏剂、牙膏等联合应用［34］，亦有学者尝试应用激光联合多种新型生物活性材料治疗DH，以期稳定疗效，提高一次就诊成功率［35-36］。一般认为与脱敏剂、牙膏等联用的效果优于单独应用激光照射［23,37］。但亦有一些研究认为激光治疗疗效没有脱敏剂显著，且成本和风险高于脱敏剂治疗［38-39］。而有关各种激光治疗DH间的优劣尚没有统一的共识。Gholami等［18］进行了Er;Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光、CO2激光和半导体激光电镜下体外封闭牙本质小管的数量比较，认为Er;Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光和CO2激光封闭效果优于半导体激光。Dilsiz等［40］进行了Er:YAG激光、Nd:YAG激光和半导体激光治疗DH的临床3个月观察，发现短期内Nd:YAG激光比另外两种激光更适合治疗DH，但长期疗效无法肯定。也有人研究表明未见各种激光治疗DH的临床疗效上存在明显差异，但半导体激光治疗DH的技术相对成熟，而其他类型激光则需要进一步研究［41］。Sgolastra等［42］也曾对激光治疗DH的临床研究进行了Meta分析，结果显示并没有充足的证据证明在治疗DH的疗效中哪种激光孰优孰劣。因此，激光治疗DH的疗效差异尚需更多大样本的、设计严谨的随机对照试验研究比较。
3、总结与展望
迄今为止，临床尚没有一种对牙髓完全无刺激、操作简便、显效快速、疗效持久的DH治疗方法［43］。而激光是目前被认为最有可能具备上述特点的有效治疗手段。但激光参数选择、牙齿敏感病因等都可能影响激光治疗DH的有效性，激光治疗DH的疗效稳定性亦需要长期观察。随着激光在临床上的广泛应用，合理和安全使用激光，避免激光对医护人员及患者造成直接或间接损害，也将成为未来临床上重点关注的问题。总之，激光治疗DH的技术日趋完善，并且随着各项研究的持续深入，激光治疗DH的前景也将越来越广阔。
来源：口腔医学杂志
