摘要目的探讨经典方丝弓定向力矫治技术结合种植体支抗治疗青春期骨性Ⅱ类高角错颌畸形的疗效。方法应用经典方丝弓定向力矫治技术对14例处于青春期的患者进行正畸治疗，均拔除四颗第一双尖牙，使用高位J钩牵引头帽辅助内收前牙，并在上后牙区使用种植体主动压低上后牙，矫治前后拍摄头颅侧位X线片及测量分析，对矫治前后软硬组织头影测量结果进行配对t检验。结果14例患者的下颌均有明显的生长，矫治后FMA角由(32.1±5.1)°改善为(29.5±4.6)°，ANB角由(6.4±2.0)°减少到(3.7±1.4)°。治疗后面型得到明显改善。结论定向力矫治技术结合种植体支抗能有效的垂直向控制上下颌骨的生长，引导下颌骨的逆时针旋转，使Ⅱ类高角患者面型得到极大改善。

青少年骨性安氏Ⅱ类错颌，常常表现为下颌后缩，而下颌骨的生长高峰与青春迸发期息息相关。如何在有效的生长期内，通过正畸治疗，为下颌骨提供一个有利的生长环境，产生下颌骨反应，这是治疗青少年骨性安氏Ⅱ类错颌的关键。矫治器的作用往往使牙齿伸长，Ⅱ类牵引产生的垂直向分力又会加重这种现象的发生，下颌磨牙的升高极易形成支点，使下颌骨向后下顺时针旋转，面型无法得到有效的改善。本研究采用经典方丝弓定向力矫治技术，使用种植体及口外力对上、下颌牙列及颌骨进行方向性控制，通过治疗前后的头影测量分析，观察患者的下颌生长对方向性控制的反应，以便对临床治疗骨性Ⅱ类错颌畸形提供有价值的参考。

1，资料和方法

一、研究对象

在浙江中医药大学口腔医学院治疗的患者中，选择Ⅱ类高角的患者14例，应用经典方丝弓定向力矫治技术原理进行矫治，其中男性6例，女性10例，年龄10～13岁，平均年龄12.5岁。所选病例纳入标准：①为Ⅱ类骨型错颌畸形(ANB>5°)；②处于或即将进入青春生长迸发期(头颅定位侧位片显示颈椎处于C3或C3阶段之前)；③下颌平面角(FMA)大于等于30°。④软组织侧貌为凸面型，颏部后缩；⑤无正畸治疗史。

二、治疗方法

序列粘结方丝弓托槽，在上颌第一磨牙与第二前磨牙牙根之间的颊侧牙槽骨植入微螺钉(浙江慈北医疗器械公司)，结合上下颌高位J钩牵引头帽拉尖牙往远中，并直立下颌磨牙，维持上颌磨牙的后倾。应用关闭曲关闭拔牙间隙，内收前牙。

三、头影测量分析

采用手工绘图方法对14例患者治疗前后的侧位片进行头影测量分析，观察下颌骨的生长及治疗前后的变化。除了一些常规测量项目外，作者还采用Pancherz分析法测量下颌骨高度和长度(图1)。

图1Pancherz分析法测量下颌骨高度、长度

四、统计学分析：

对14例样本治疗前后头影测量项目的比较采用配对样本t检验，P>0.05为差异具有统计学意义。

2，结果

14例患者在19～32个月内完成矫治，平均疗程23个月，治疗后磨牙关系均达到中性，前牙覆颌，覆盖正常，尖窝关系良好。所选病例都在上颌使用了种植体支抗对磨牙的垂直高度进行了控制，结合高位J钩牵引头帽内收前牙以及对磨牙和前牙的垂直向控制，下颌的生长潜力得以发挥，FMA角最大减少了5°，最小减少1.5°，平均减小2.7°，SNB角平均增加1°，ANB角平均减小3°，AFH/PFH平均增加0.03，Z角平均增大16°(表1,表2)，治疗后面型得到极大改善。

3，经典病例

女性，11岁，表现为骨型Ⅱ类错颌畸形，高角，下颌后缩，上下牙弓前突。X线片显示正处于生长发育高峰期。治疗前面颌像及X线片见图2。通过拔除4个第一前磨牙，应用标准方丝弓定向力技术矫治，并在上颌第一磨牙近中植入种植体。初始弓丝上颌为0.017×0.022英寸不锈钢方丝(1英寸＝2.54 cm)，下颌为0.018×0.025英寸不锈钢方丝，佩戴高位J钩牵引头帽12小时/天，先牵引尖牙往远中，再换用0.020×0.028英寸和0.019×0.025英寸不锈钢方丝分别弯制关闭曲内收上下切牙关闭间隙，在内收前牙的同时，对上颌后牙进行垂直向的主动压低。间隙关闭后应用10-2支抗预备系统直立下颌后牙，上颌始终通过高位J钩牵引头帽进行垂直向控制。最后下颌换用0.0215×0.028英寸全尺寸弓丝稳定下牙列，使用Ⅱ类牵引和垂直牵引，对Ⅱ类关系进行过矫正。治疗中面颌像见图3。通过25个月的矫治，拆除矫治器，制作佩戴保持器。治疗后FMA减少了1°，FMIA和Z角均接近正常值(表3)，下颌骨垂直向生长明显，治疗后面型明显改善，咬合关系良好。治疗后面颌像及X线片见图4，治疗前后头影测量对比图见图5。

图2典型病例治疗前面像及X线片

图3典型病例治疗中面像

图4典型病例治疗后面像及X线片

图5病例1治疗前后头影测量对比图

4，讨论

一、结合种植体支抗的垂直向主动控制

高角的形成主要是由于相对较小的髁突垂直生长量和相对较大的上颌骨生长量及上下颌后牙牙槽突垂直生长量，所共同导致的下颌骨向后下旋转。青少年Ⅱ类高角治疗成功的关键是消除下颌前伸的干扰，为下颌向前生长提供有利环境，充分释放下颌骨的生长潜力，引导下颌向前向上的逆时针方向旋转生长。要达到这个目的，就需要对上下颌的前牙和后牙进行垂直向控制。后牙的垂直向控制可以有效抑制面下1/3的垂直向生长，消除下颌前伸的后部干扰；而骨性Ⅱ类错颌通常伴有前牙深覆颌，后牙干扰去除后，前牙的咬合就成为下颌进一步旋转和前伸的干扰，就需要对前牙垂直向加以控制。研究发现单纯的磨牙的高位牵引难以控制磨牙的伸长。而Tweed-Merrifield矫治理念治疗非常强调磨牙垂直向的控制，通过戴用高位J钩牵引头帽结合"10-2支抗预备技术" ，可以对上下颌平面进行有效控制颌，虽然Vaden[的研究发现，应用Tweed-Merrifield矫治技术治疗的患者，磨牙仍有明显的伸长。本文的研究对象均为处于生长高峰期的青少年，治疗后FMA平均减小2°，应用种植体对上颌磨牙加以控制的情况下，如果下颌磨牙也主动压低，那势必会导致后牙的开颌。因此下颌后牙表现出的是一种与下颌骨生长发育相适应的生长，这也和Bjork[的研究结果相一致。相对于前牙，尖牙的高位牵引一直被认为是一种有效的垂直控制手段。本文中的14位患者除了使用种植体支抗，还全部戴用高位J钩牵引头帽，以实现更多的前牙内收和辅助后牙主动的垂直向控制。

二、头帽J钩辅助前牙内收的重要性

前突高角患者在内收上前牙时需要一定程度的压低力和很好的上前牙转矩控制，在维持切牙正常的唇倾度的同时，还应确保牙根沿着骨松质向后向上移动，这种移动方式既实现了前牙的整体内收，也对前牙实施了垂直向的控制。高位头帽J钩所产生的作用力在上前牙阻力中心的唇侧，其所产生的根舌向的转矩和压入力，利于前牙的整体内收。下颌戴用J钩时，需要根据支抗的需求适度地调整牵引时间及方向。

三、下颌骨长度的测量

Merrifield等认为后/前面高(PFH/AFH)比值是衡量治疗前后面部前后高度变化的重要指标，对于没有生长潜力的成年患者，PFH/AFH比值可以直观地显示下颌骨旋转的变化。但是Ar的位置会受下颌骨的旋转而发生改变，对于下颌骨存在生长变化的青少年，测量治疗前后Ar-Go的距离获得的PFH/AFH比值，不能客观地反应下颌骨生长的变化。所以本研究对14例研究对象还使用了Pancherz分析法，对下颌骨水平向和垂直向的变化进行测量，再与PFH/AFH比值相结合，得出如下的结论：本研究对象在定向力系统与种植体垂直向压低的共同作用下，后牙发生了有效的压低，加以前牙有控制地内收，有效地实现了下颌骨的逆时针旋转，使得高角Ⅱ类面型得到极大改善。

来源：柳胜杰 口腔空间