题目：牙槽外科的发展新方向

牙槽外科治疗是口腔颌面外科临床上最常见、病患最多的治疗领域，伴随着科学技术与相关学科的发展，特别是新的诊治理念、技术与器材设备的不断引入和应用，赋予了牙槽外科新的内涵，使牙槽外科进入了一个新的发展阶段。本文将就目前牙槽外科领域的一些治疗新进展做一简要阐述，为这些新技术在牙槽外科领域的推广和应用提供参考！
概述

牙槽外科是颌面外科的基础分支，是一门以外科治疗为主，以研究口腔硬、软组织（包括牙、牙槽骨、口腔软组织等）以及相关疾病防治为主要内容的学科。

根据世界卫生组织（WHO）的标准，牙槽外科的治疗领域包括了拔牙、外伤、感染、修复前外科、口腔小肿物等各个方面，是口腔颌面外科最常见、最基本、应用最广的临床专业学科。其主要业务拔牙是口腔科医师必须掌握的基本治疗手段，诊治患者数量众多。据不完全统计，我国每年需要进行牙槽外科治疗的患者人数多达3000万以上。从20世纪初我国第一批口腔专科院校成立以来，到20世纪后期我国各大口腔专科院校建立独立的牙槽外科诊疗科室，再到2011年成立了专门的牙槽外科专业学术组织，我国牙槽外科走过了一个漫长而曲折的发展过程。随着社会的发展科技的进步，牙槽外科无论从治疗理念还是技术设备上都得到了长足的发展进步。

在过去几十年中，牙槽外科中的各种新器械及技术已经发生巨大的变化。比如，气动式外科专用切割手机及切割钻用于微创拔牙领域，这样对于即刻种植及延期种植具有重要的意义；应用超声骨刀拔除某些与重要组织结构毗邻关系密切的阻生牙以及骨移植方面也取得了良好的治疗效果；新式的拔牙钳的发明也使得拔牙变得更加容易，创伤更小；正畸牵引、去冠术等新的拔牙技术的提出及应用也为疑难阻生牙拔除提供了新的选择。此外，采用聚氨酯泡沫塑料填充修补上颌窦瘘以及激光切除口腔颌面部病变组织等技术也成为牙槽外科领域一些新的亮点。

下面我们将针对上述牙槽外科领域一些新的器械技术进展做简要介绍

微创拔牙器械

微创拔牙新时代

随着牙槽外科的进步，特别是20世纪90年代冲击式气动外科专用切割手机的出现，开启了微创拔除术的新时代，这不仅简化了拔牙过程，缩短了手术时间，更减轻了患者的恐惧和痛苦，也有效减少了并发症的发生。微创拔牙技术的实现与微创拔牙器械的改进密不可分，目前常用的微创拔牙器械包括45°仰角冲击式气动手机、外科专用切割钻、颊拉钩、金属吸唾器、骨膜分离器、橡胶开口垫。上述器械与传统器械相比主要有以下几个方面的改进。

冲击式气动外科专用切割手机及外科专用切割钻

采用冲击式气动外科专用切割手机及外科专用切割钻可以最大限度的控制手术创伤，45°仰角设计可以使得操作时将手机深入到口腔深部，尤其对于拔除低位埋藏的阻生牙具有明显优势；其次其冷却的水柱是直接喷在车针头部，而气体向两侧散开，可避免皮下气肿的发生；另外专用切割钻与传统裂钻不同，切割效率更高，可以实现任意切割的目的可操作性更强。

外科专用金属吸唾器的设计上头部较小，可以伸入牙槽窝有效洗出血液唾液，甚至松动的牙齿碎片及残根，在术中保证术野清晰。

橡胶开口（牙合）垫

对于张口过小，颞下颌关节紊乱的患者，将橡胶开口（牙合）垫放置在健侧的磨牙间咬住，可以保证手术过程中患者张口的大小，避免因长时间张口而导致的颞下颌关节损伤。

微创拔牙技术

微创拔牙是社会进步与发展的必然，微创拔牙不仅仅是古老拔牙术的一次重要的技术革新,更体现了一种人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念。微创技术旨在拔牙术中对牙齿周围软硬组织的保护，用最舒适的方式、最小的创伤代价拔除患牙。微创拔牙术以其创口小、出血少、痛苦轻、时间短、术后并发症少的优点，特别在复杂阻生智齿拔除中具有明显优势，已逐渐被广大医生和患者所了解和推崇。尤其是对传统拔牙工具锤子和凿子的摒弃，避免了传统拔牙方法中敲锤、骨凿带来的刺激，减轻患者的疼痛感和畏惧，提高了患者对治疗的认同感和对医生的信任度，对改善医患关系有促进意义。

超声骨刀

超声骨刀自1988年引入口腔颌面外科领域以来，已经进行了一定程度的改进。

超声骨刀通过调节超声频率，控制刀头的振动幅度来达到切割的作用，其最大亮点之一就是在进行骨切割时具有选择性，即使偶尔切割端碰到邻近的血管或神经也不会对其造成损伤。

优势

与其他的切割设备相比，超声骨刀进行去骨时具有以下优势。

首先，超声骨刀可以最大程度的保护软组织进而有利于周围软组织重建；其次，由于其切割端振幅较小，为微米级，切割精度更高，可以有效地避免不必要的骨损伤；最后，超声震荡造成空化作用可限制血液渗出且利于从工作区清除骨屑，使医师能非常清楚地看到手术区，最大程度避免损伤黏膜、血管、神经等软组织。

应用

由于超声骨刀的上述优势，学者们常采用超声骨刀进行下牙槽神经管毗邻关系密切的阻生牙拔除及上颌窦位置的手术。索提诺（Sortino）等人通过比较超声骨刀与传统转动式切割设备拔牙的术后反应发现，虽然手术时间方面超声骨刀比传统转动式切割设备慢25.83%，但其术后肿胀及发生牙关紧闭等并发症的风险明显低于传统转动式切割设备。

由于超声骨刀在安全性上有着无法比拟的优势，对于拔除与神经管密贴的患牙，可有效预防神经损伤，特殊病例、特殊人群可优先考虑。

新式拔牙钳

新式拔牙钳又被称为“物理拔牙钳”，是一类采用杠杆的原理拔除患牙的牙钳（图2）。钳喙的一端为保护缓冲端，在拔除过程中起支点作用。拔出时，缓冲端一般放置在患牙的颊侧骨板膜龈联合处，另一端为鹰嘴端，拔出时常放置在患牙的舌根或腭根靠近龈沟的部位。与传统拔牙钳不同，在牙拔除时，新式拔牙钳采用挤压力量，钳柄作为一个整体采用稳定轻柔的旋转力量，腕部用力即可达到拔除患牙的目的。一旦患牙松动，下一步就可以采用传统牙钳牵引拔除患牙。

激光

目前，许多口腔医师将激光引入到牙槽外科领域进行相关疾病的治疗，这对传统治疗技术来说提供了一个有效的补充和选择。

在采用激光进行拔牙时，激光可以为分牙去骨提供一种非接触式的、低振动的分割方式，有利于进行精确切割操作、副作用小，但是采用这种方式分牙去骨会延长手术时间，且在操作时易损伤周围牙龈等软组织，须进行特殊的保护，另外患者反映使用激光进行拔牙操作时，噪声以及异味会令人不适；限制激光在牙拔除术应用的一个主要原因是其操作时没有相应的反馈系统，难以对切割的深度进行判断。

激光在牙槽外科领域一个最主要的应用就是切除病变组织。自1978年本·巴塞特（Ben Bassat）首次报道采用激光切除口腔内部白斑病变以来，众多学者就开始认识到激光在软组织活检方面应用的潜力。

目前已有包括CO2激光、Nd:YAG激光、氩气激光、KTP激光等，应用激光进行活检具有出血少、术野清晰、术后疼痛反应轻、瘢痕挛缩小等优势。有研究者通过对200例白斑患者采用激光治疗，并进行52个月的随访，发现其治疗率高达89%。

但是，激光治疗也存在组织难以进行病理检查、术中需要进行额外的安全保护等不足，在以后的应用中，这些问题还有待进一步改进。

上颌窦瘘的治疗新进展

在临床中，上颌窦瘘是牙槽外科一种常见的并发症，当其穿孔小于5mm时，上颌窦瘘一般都可以自然愈合。

为了避免上颌窦炎的发生，临床上常采用颊侧滑行瓣或腭侧旋转瓣关闭创口。

为了避免额外的手术创伤，简化治疗程序，维舍（Visscher）等采用放置可吸收的聚氨酯泡沫塑料的方法，这种材料具有加固血凝块，避免其脱落的作用。Visscher对10名反复上颌窦瘘迁延不愈的患者进行了放置聚氨酯泡沫塑料的治疗，未采用额外的手术治疗，8周以后，其中7名患者的上颌窦瘘口已经完全愈合关闭。

尽管这项技术的应用还需要大量的临床病例对其进行进一步验证，但是这种方法为非手术治疗上颌窦瘘提供了一个新的策略。

自体牙移植技术

自体牙移植术最早是在上世纪五六十年代开展，用自体无功能牙修复缺失牙，一定时期内非常流行，但是由于当时其成功率普遍不高，同时随着种植牙的出现和快速发展，使得自体牙移植技术在相当长的一段时间内逐渐消失。但是随着现代口腔医学技术和材料的发展，尤其是自体牙移植牙周膜愈合相关理论的成熟，使得近年来自体牙又逐渐为广大临床医师和患者所接受。

目前，采用锥形束CT（CBCT）成像和计算机快速成型技术在术前制作供牙模型，不但可以显著缩短术中调试供牙咬合的时间，又能够有效地减少对供牙牙周膜的损伤；低温存储牙设备可以有助于减少供牙牙周膜和牙髓的损伤。借助引导组织再生技术可以预防移植牙发生根骨粘连和牙根吸收，有助于移植牙获得良好的牙周支持。

这些技术的出现使得自体牙移植术成为一项可以替代种植牙和修复的经济有效的缺失牙修复方法。虽然目前临床上尚未将自体牙移植术列入常规治疗方法之中，但是近些年来的发展进步已使得其成为一种安全和具有可预测性的操作。

镇静镇痛技术在牙槽外科中的应用

随着患者对治疗要求的提高以及牙槽外科由于其治疗部位的特殊性，患者在治疗中常常容易产生紧张恐惧等心理，尤其是临床上牙科焦虑症的存在严重影响了牙槽外科治疗的效果。近些年来，镇静镇痛技术的进步为保障这类患者顺利配合进而进行相关牙槽外科治疗提供了解决方案。目前常用的口腔镇静镇痛治疗方法包括氧化亚氮吸入麻醉、全身麻醉、经静脉麻醉以及口服镇静或抗焦虑药，采用此方法控制不同程度的牙科治疗前焦虑，特别是针对患有心脑血管疾病的患者，具有独到的优势。同时，针对儿童患者，还开发出了低浓度笑气镇静加椅位视频系统，让儿童患者在轻度镇静的情况下观看娱乐节目，从而分散注意力，放松精神，儿童患者在观看影视作品的过程中就完成了治疗。

总结

牙槽外科的高速发展

各种新的设备和技术为医师和患者提供了新的治疗选择，使得治疗时间更短，治疗精确性更高。同时伴随着这些新的器械和技术的进步，以及临床上患者治疗需求的提高，大家对一些疾病的发病原因及在治疗观念上也有了重新的认识，这就使得现在牙槽外科治疗在理念方面与以往相比发生了一些变化。国内学者通过借鉴国外高水平牙科医院的经验，并结合我国国情，总结出了全新的牙槽外科治疗“四化理念”――“标准化的器械”、“微创化的技术”、“规范化的操作”及“人性化的服务”。

标准化的器械

采用颊拉钩、骨膜分离器、45°仰角冲击式气动外科专用切割手机、金属吸唾器、骨膜分离器、颊拉钩、橡胶开口（牙合）垫代替传统的骨凿榔头、一次性吸唾器、牙龈分离器、口镜等，并根据临床需要配备标准的阻生齿拔除包，既提高了治疗效率、缩短了治疗时间，又方便消毒，避免了交叉感染。

微创化的技术

所谓微创化的技术就是根据不同人群及不同牙位，选择最适合的器械、最适宜的麻醉方法、创伤最小的手术入路及牙拔除方法，以达到将创伤及并发症降到最小的目的。现行外科微创拔牙技术主要是依赖微动力和部分特殊器械，尽量减少去骨，加大牙体组织切割。微创的方法能准确去骨，精确控制切削的方向和范围，并可在牙的各部位任意分割牙体，准确地去除阻力；不仅去骨范围可控，而且去骨量也尽量减少，避免牙槽突高度的降低，有利于后期种植修复，减少机械性损伤，从而周围组织术后反应轻，最大限度减少并发症，提高患者满意度。

人性化的服务

人性化服务包括治疗的舒适化和安全化。随着社会的进步，人文因素受到了越来越多关注。针对特殊人群，如儿童、患有某类全身系统性疾病患者等，提供个体化、人性化服务，可减少患者的恐惧与痛苦，减少拔牙并发症的发生，促进医患关系和谐。拔牙前对患者进行生理、心理评估是目前应对患者在拔牙过程中出现风险的重要手段。通过评估可达到下述目的：①判断患者身体对治疗计划中相关压力的承受能力。②判断患者心理对治疗计划中相关压力的承受能力。③确定是否需要修改治疗计划，使患者能够耐受治疗计划中所涉及的压力。④确定采用精神镇静是否可行（确定最合适的镇静技术及确定将用于治疗计划中的药物是否存在禁忌）。

胡开进，男，教授，主任医师，医学博士、博士后。第四军医大学口腔医院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大学附属华西口腔医院（原华西医科大学）攻读博士学位，1996年至1998年在第四军医大学博士后流动站工作，毕业后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美国哈佛大学、南加州大学、加州大学洛杉矶分校等6所院校和2011年曾到日本对牙槽外科的临床、教学、科研进行参观学习。主要从事颞下颌关节疾病及口腔外科疾患的临床、教学和科研工作。现任国际牙医学院院士，中华口腔医学会牙槽外科学组组长，中华口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会委员，中华口腔医学会颞下颌关节病学组委员，中华口腔医学会镇静镇痛专家组成员，全国光学专委会理事，全军激光医学专业委员会常务委员。

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