根管治疗是口腔科医师应该掌握的基本临床操作技能,无论是口腔新手还是工作多年的口腔科医师都会意识到这一点.再好的修复专家也要以此为基础,但究竟这一临床操作技能如何达到最佳治疗效果是目前口腔医师都普遍关心而又多有疑惑的问题.实践中如何达到满意的结果也是临床医生最迫切想要明了的问题.在此我希望通过自己近20年的经验与同道交流一下,愿与大家共同提高,如有不妥之处,请大家指正.

我记得在80年代我们学习的口腔解剖学对根管的介绍对口腔学生来说很好理解与记忆.那时侯认为总的来说是前牙多是单根管,上颌第二前磨牙多双管,上颌第一\二磨牙三个根管,下颌第一\二磨牙双管,上下颌第三磨牙变异.总的来说就是这样记忆.随着牙体解剖学研究的发展,目前教课书上的根管形态介绍要明显深入.对口腔学生的学习明显增加了记忆上的难度.甚至让学生花了大量的时间精力还是记忆不了.口腔学生没有经过临床实践总认为书上的理论应该都要记住.其实各种变异只需要熟悉或了解的,在实践中摸索一段时间后自然就会掌握.

提到根管治疗免不了要熟悉各种根管充填器械和各种根管测量设备,这一点大家不用我介绍,但如何正确理解和使用这些设备是我们临床医生最关心的问题.通常开髓后扩管是我们操作的第一步,可以说各种仪器的测量都会在具体的操作中产生误差,理论上的数字不能真正反映到治疗中去,我们常常看到某位医生说根据测量的数值来进行治疗,但实际治疗中更多的是与我们临床医生的手感经验相结合.对口腔医生新手来说不要太多的依靠所谓的数值,我认为现有的所有根管治疗仪器都只不过是作一个参考而已.实际的根管充填都会产生一定误差的.其作用主要在于根管预备时需要预备的长度,尤其是在根充时牙胶与糊剂最终能达到距根尖孔的距离和充填密合程度不是仪器测量所能起作用的.

在过去的七十多年中用于根管预备的器械种类繁多,回顾根管预备的历史,其器械和方法已改变了许多目前旋转镍钛器械(RNT)与手动根管扩大针相结合已成为全球范围内预备根管的标准方法.以往使用的根管扩大针基本是不能满足治疗要求的了,通常情况下K锉和H锉的使用给根管预备带来了较好的效果.根管预备的最终目标均为:1保持根管于初始位置.2保持根尖孔的初始位置和大小并尽可能保持小的根尖孔3在便于根管封闭的情况下尽可能保持小的根管4预备好的根管要象一个尖端很细的漏斗

通常在临床实践中我们如何尽量达到这一标准呢？实践中应该从如下几点加强重视：

1、术前对患牙根尖周病及牙髓感染程度有较足够的判断

2、牙位初步决定根管预备的效果。

3、患者的开口度对治疗效果的意义。

4、寻找根管数目的临床经验。

5、根管测量的误差。

6、旋转镍钛器械与K锉与H锉循序交替扩管至根尖及根管冲洗液的足量清洗不留残髓。

7、根管消毒封闭消毒时间及密封程度。

8、棉捻置入根管消毒的深度。

9充填尽量严密到位。

10、器械消毒不规范致内、外源感染。

一、术前对患牙根尖周病及牙髓感染程度有较足够的判断

对牙病发病年龄及治疗重视程度由于各有差异，患者就诊的时间各不相同。其牙髓病变及根尖周感染程度也有不同，严重的导致根尖瘘管、根尖肉芽肿、根尖囊肿等。根据患者就诊年龄及病变时间能够初步确定对患牙的治疗时间及治疗方案。这一点在术前告知中也有重要意义。

通常成年人根管口发育良好，因牙髓病变较长，发生根尖瘘管的可能性较大。但根管内的感染不宜在治疗过程中被推到根尖外，根管消毒药物也不易对根尖周长生大的刺激。而青少年则相反，因为根尖血运良好而易发生根尖肉芽肿、根尖囊肿，根管消毒药物对根尖周的刺激也会相对比较易发生

在预备一颗牙齿或使用任何根管扩大针之前，必须要进行全面的操作评估。根据初次或再次治疗的预期治疗，可以评估操作的难度及可能出现的失误。这样我们就可以成功防止发生问题。根管治疗最忌留有残髓，理论上扩管至根尖0.5-1.0mm，实际上治疗操作根管测量只宜作参考数字，口腔精英微信号KQJY--2000

，医生的手感经验最重要。教科书上介绍当根管近根尖时操作可以有较明显的阻力感，实践中我认为按序逐步后退深入法扩管应该是最科学的操作，无论如何不易将根管感染物推至根尖外。该法是大致是先从小号K锉旋入根管近三分之一时顺时针旋转一到二圈后退，再以H锉同法磨锉管壁去除腐物，根管冲洗液冲洗，逐号扩管逐步深入至根尖孔。在接近根尖孔时可以用比最小号H锉大二号的H锉试探一下阻力，并可以防止根管锉将根管感染物推至根尖外。前牙及前磨牙基本上可旋至最大号根管锉到根尖，磨牙则变化较大，手感为主要参考，不宜强行扩管，以免断针。H锉在去除管壁腐物的作用尤其重要。镍钛机用根管扩大针毕竟代价太高，一般使用不多。它的使用一方面可以大大减轻医生的工作强度，对弯曲根管的制备也有较好的效果。冲洗液后牙一般300ml左右（我将在以后的文章中专门介绍镍钛机用根管扩大针）。总之根管预备是一个需要一定经验总结的过程。

二、牙位初步决定根管预备的效果

理论上所有牙齿均可进行根管治疗，实际工作中会发现有些患者开口度较小不利于扩管操作或者颊部脂肪较多阻碍了后牙的治疗操作。因此当接诊对象有此倾向时，临床医生要有初步的判断。尤其是当该牙需要作基牙修复时更有重要的意义。

通常上颌中切牙到第一磨牙的根管预备是相对容易，无论是医生的操作体位还是视线都有利于临床操作。根管的引流由于重力的因素也使治疗的结局趋于乐观。然而在拥有有利的条件同时也存在不利的治疗缺陷即根管充填糊剂流动性使严密充填的风险增加。糊剂到达根尖位置严密充填的概率降低。下颌中切牙到第一磨牙的根管预备及充填利弊与上颌牙恰恰相反。根据现实的治疗环境，在普通的设备与材料条件下，认识到所治疗的牙位对治疗所产生的结果的判断有很现实的意义。

上下颌第二磨牙的根管治疗较上述牙位的治疗复杂，远中龋坏病变所要做的根管治疗比近中龋坏病变所作要做的根管治疗操作难度明显加大。根据国内关于根管治疗时根管扩大针落入气道的统计报道90%以上均为后牙操作上的失误所致，是口腔内科治疗的重要风险之一。

正是上述原因牙位越是靠后的治疗其根管预备的质量相对就会有所下降，治疗操作所花费的时间也要远远超过其他的牙齿，医生的劳动强度明显加大。

三、患者的开口度对治疗效果的意义

患者开口度的大小对牙体根管治疗有重要的意义，口腔精英微信号KQJY--2000，如上所述开口度小的患者不利于治疗，无论是根管扩大针的插入或是给医生扩管治疗都带来不利影响。甚至影响到后牙根管口的寻找。通常后牙的长度为19-23mm加上根管扩大针手柄的长度，再高明技术的医生也很难进行操作。然而当患者愿意在治疗后做冠套修复时磨低患牙的颌平面有时也不是一种不可取的办法。要求是患牙治疗过程较短，最好能在一周内即可将患牙补好，以免发生患牙伸长影响将来修复的现象。

四、寻找根管

熟悉根管解剖结构是根管治疗的先决条件，通常中切牙到第二前磨牙根管寻找容易。上颌第一磨牙最新的根管解剖研究认为其近颊根扁而弯常有两个根管和管间交通支存在，近颊第二根管（MB2）根管口隐蔽，根管细弯，临床治疗率低，难度大是上颌磨牙治疗失败的主要原因。临床上应该加以高度重视。

新的研究上认为上颌第一、二磨牙近颊根管变异大，近颊可以有1-3个根尖孔,近颊根主根管(MB1)位于根尖顶者近一半，MB2位于根尖顶者上颌第一磨牙约为7%，上颌第二磨牙约为26%，各型根尖孔多位于根尖远中或舌侧。MB2根尖孔到解剖根尖约1.5-2.5mm第一磨牙平均2.03mm，第二磨牙平均1.82mm，MB2在工作实践中在确定根管工作长度时不能常规的以距根尖孔0.5-1.0mm作为测量标准。

多数MB1、MB2的根尖1/3弯向远中，MB2在近根管口1-3mm处明显弯向近中，，根管中段较直，研究显示MB2在离体上颌第一磨牙的出现率近90%，临床上通过将上颌第一、二磨牙开髓口改良为斜四边形及去除髓腔近中壁牙本质悬突可提高MB2的出现率。

下颌第一磨牙近中根95%为双根管，远中根46%为双根管，所以常有3-4个根管。颊舌各一，其管间牙本质在根部冠1/3较薄向根端逐渐增厚。下颌第二磨牙近中根49%为双根管，远中根多为单根管，下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

C形根管由于发生在融合根中，形态特殊，临床上可以将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2-3个根管。

C形根管存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管狭部

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