作者：张雅静（内蒙古科技大学包头医学院研究生学院），曹利（包头市中心医院口腔科）

摘要

       下颌第三磨牙因牙量和骨量存在的差异,常引起牙齿萌出位置不够而引起阻生。随着医疗水平的提高及科学技术的发展,针对拔除阻生第三磨牙这一问题,国内外很多学者都做过相关研究,本文就下颌阻生第三磨牙拔除的相关理论、具体方法及临床应用等研究现状作一综述。

       因发育、饮食、遗传、萌出时间等因素导致口腔内牙齿不能正位萌出，存在邻牙、骨或软组织的障碍只能部分萌出或完全不能萌出而且以后也不能萌出的牙称为阻生牙。常见牙位有下颌第三磨牙、上颌第三磨牙和上颌尖牙。特别是下颌第三磨牙，由于正畸需要及消除并发症常需要拔除。

1.下颌阻生第三磨牙拔除方法的演进

下颌阻生第三磨牙拔除目的在于去除周围存在的软组织阻力、邻牙阻力、骨阻力，通过切开、分牙、去骨，除去这些阻力的存在，便于阻生齿的拔除。随着各种新工具的发明出现，从二维咬合片到曲面断层，再到螺旋CT，再到CBCT，拔除阻生齿的技术也在不断提高，从传统的骨锤骨凿法拔除阻生齿，到高速涡轮机拔除阻生齿，再到反转式高速涡轮机的应用。1988年Tomaso改良的超声骨刀被应用于口腔领域，近些年有学者把超声骨刀应用于阻生齿的拔除，也有文章提到把反转式高速涡轮机和超声骨刀联合应用于阻生齿的拔除，各种阻生齿拔除方法不断出现。

1.1骨锤骨凿拔除下颌阻生第三磨牙

1.1.1手术方法

骨锤骨凿拔除阻生齿：在做好拔牙前的准备后，首先根据阻生齿的位置决定是否进行切开，如需切开，切开后利用宽圆凿或者是单面骨凿进行去骨，减除骨阻力。将阻生齿冠正中劈开，去除阻生齿邻牙阻力，利用牙挺或者峨眉凿等将牙齿挺出，处理牙槽窝后，缝合止血。

1.1.2传统手术方式存在的缺陷

传统手术的缺点：第一，与其他拔除下颌阻生第三磨牙的方法相比较，其手术时间较长，术中损伤较大，出血较多；第二，术后并发症发生率高，在敲击过程中，虽然用手拖住下颌角区域，对下颌进行保护，但仍会出现关节痛和术后张开受限，甚至出现下颌角骨折等严重不良反应；第三，骨凿定位不准确时容易滑脱损伤邻近组织，即使定位准确也容易出现滑脱，将牙齿推入邻近间隙或下颌管，引起下颌神经的损伤，导致下唇麻木和感觉异常。第四，整个手术过程中由于敲击骨凿，带给患者极大的心里恐惧，精神压力较大。

1.2反转式高速涡轮机拔除下颌阻生第三磨牙

1.2.1工作原理

高速涡轮机主要以气流为动力来推动手机里的涡轮高速旋转带动车针进行钻削，以手机中喷出的水雾对手机转动产生的热进行降温。

1.2.2手术方法

反转式高速涡轮机拔除阻生齿的具体操作方法：1）切口设计及翻瓣：根据所拔牙的情况决定是否需要设计翻瓣，如果需要，则全层切开黏骨膜，采用骨膜剥离器分离牙龈和颊侧黏骨膜瓣。2）去骨：根据X线片，用反转式高速涡轮机去除冠方骨质及颊侧骨质。3）牙的切割和拔除：利用高速涡轮机将牙冠分开，去除邻牙阻力及骨阻力，再根据牙根的具体情况，考虑是否用高速涡轮机将非融合根的牙进行分根，利用适当的微创拔牙挺拔除阻生齿，最后去除碎牙片和骨片，清理牙槽窝后缝合止血。

1.2.3反转式高速涡轮机拔除下颌阻生第三磨牙的利弊

早在1958年Kilpafrik就报道高速涡轮机被应用于去骨和分牙，现今国内也已广泛应用于临床，相比较传统拔牙方法有很大的优越性，近些年反角高速涡轮机普遍应用于临床。优点如下：（1）相对传统涡轮机，反角高速涡轮机配合长车针增加了切割的方便度，直接对骨和牙齿进行精确磨除；（2）其转速快，稳，震动轻，磨削力强，利于消除邻牙阻力及低位阻生第三磨牙的骨阻力；（3）相对传统方式，此方法减轻患者紧张情绪，并有利于颞下颌关节的保护，避免邻牙损伤；（4）相对于超声骨刀价格较低，全国各地区都可应用。

当然也存在一定弊端：（1）高速涡轮钻容易卷进软组织引起撕裂伤或划伤，特别是舌侧的牙龈由于视野等因素的存在特别容易损伤；（2）牙碎片的误吸误咽；（3）高速涡轮机使用蒸馏水引起渗透压不平衡；（4）切割过程中产生大量水雾，造成伤口及诊室周围的污染。（5）切割过程中如果水雾冷却不充分，极易引起骨灼伤，甚至是骨坏死。（研究发现，骨组织暴露在53摄氏度1分钟就会造成不可逆的骨损伤，60摄氏度以上会造成明显骨坏死。）（6）高速涡轮机在拔除阻生齿时容易引起皮下气肿的发生，在拔除阻生齿的过程中，尤其是翻瓣拔除低位阻生第三磨牙时，涡轮机产生的气体进入颊间隙，使患者颊部肿胀出现捻发音。

1.3超声骨刀拔除下颌阻生第三磨牙

1.3.1工作原理

1880年，Jean和Marie发现，当电流通过陶瓷或晶体时，会导致物体变形及超声频率振动，基于这一原理，意大利口腔外科医师Tomaso Vercellotti改造超声器械，设计出一种切割骨质的设备-超声骨刀。超声骨刀利用高强度聚焦超声原理，通过特殊转换装置将电能转换为机械能，利用空化效应及机械碎裂效应切割下所需要的骨组织。

1.3.2手术方法：

超声骨刀拔除阻生齿的具体方法：1）切口设计及翻瓣；2）去骨；3）牙的切割和拔除；最后去除碎牙片和骨片，清理牙槽窝后缝合止血。其流程类似于反转式高速涡轮机拔除阻生齿的流程，但是其中分牙，去骨均由超声骨刀完成。

1.3.3超声骨刀拔除下颌阻生第三磨牙的利弊

超声骨刀在拔除下颌阻生齿的过程中具有以下几点技术方面优势：1）选择性组织切割：超声骨刀骨组织声阻抗高，软组织声阻抗低，对于骨组织，钙化及矿化等硬组织可直接产生力学破坏作用，但是其可以很大程度的降低对血管，神经，粘膜等软组织的损伤。在孙谋远的文章中提到Stoetzer等学者研究证实超声骨刀对软组织，特别是骨膜以及周围组织损伤小，甚至达到无创伤水平。2）冷切割系统：超声骨刀具有高聚焦超声技术，极少产热，再加上水雾冷却系统，能够很好地保证创口温度低于38摄氏度，其水雾系统同时也可以保证术区的视野。3）微米级切割：超声骨刀的工作频率为24～29kHz，刀头的摆动幅度水平方向为60～200μm，垂直方向为20～60μm，是肉眼无法观察出变化的微幅振动。4）超声骨刀有很多形态，角度，多种用途的刀头，适用各种解剖条件的手术。5）超声骨刀具有优良的止血性能。

孙睿和蔡育等人在拔除低位第三磨牙的研究中发现，超声骨刀组与涡轮机组相比，术中因震动带来的不适感、术后面部肿胀情况、术后开口受限情况均为超声骨刀组较轻；另外有研究显示，如果阻生齿在拔除过程中只要磨除骨质而不需要分牙时，与涡轮机组相比较患者术后疼痛肿胀反应在超声骨刀组确实明显轻。

如果手术在去骨的同时也要求分牙分根，在分牙时超声骨刀与反转式高速涡轮机相比较，患者在疼痛，焦虑及神经损伤方面并没有明显差异，但超声骨刀所需手术时间明显较长。在术后第二磨牙远中骨质愈合方面，两者并无显著差异。孙谋远等研究表明超声骨刀在致密骨质的切割中效率不良；与反转式高速涡轮机相比较设备成本较高。

1.4超声骨刀联合高速涡轮机拔除下颌阻生第三磨牙

由于超声骨刀和高速涡轮机在拔除下颌阻生第三磨牙的过程中都有其各自的不同之处，吴纪楠等学者提出高速涡轮机结合超声骨刀拔除下颌阻生第三磨牙既可以避免高速涡轮机引起的渗透压不平衡、对周围神经血管等软组织损伤及减少皮下气肿的发生，也可以避免超声骨刀切割牙体组织过慢所导致的张口时间过长，减少患者关节不适等问题，两者优势互补。同时吴昌敬等学者也做过有关超声骨刀联合高速涡轮机拔除下颌埋伏第三磨牙的牙胚的临床效果对比，发现可减少手术创伤，时间短，施力准确，并发症少，病人痛苦少，安全性高等优点。

刘萌，杨安等也研究表明，以上两者联合拔除阻生齿的方法比传统骨凿拔除的方法快速，准确，安全可靠，特别是水平低位阻生齿的拔除。张卓，张斌通过比较超声骨刀拔除阻生齿，反转式高速涡轮机拔除阻生齿，两者联合拔除阻生齿，研究表明联合组效果优于其他两组。两者联合拔除下颌阻生第三磨牙其切开翻瓣的过程与以上其他方法均相同，吴纪楠和吴昌敬等学者指出，在切开翻瓣后，涡轮机分牙，超声骨刀去骨，用牙挺将牙根挺松取出，清理拔牙窝，缝合止血。

1.5其他方法拔除阻生齿

徐光宙等曾报道对于低位下颌阻生第三磨牙且牙根与下颌神经管相交的病例，可先采用正畸的办法将其牵引出，远离神经管，在将其拔除。此方法虽然时间较长，但是大大降低下牙槽神经损伤的风险。其还曾提出对于此类阻生齿也可以分两次手术，先去除牙冠，待牙根萌出远离神经管后将其拔除。

2.总结

综上所述，随着科学技术的不断提高及生活水平的上升，人们对于生活质量的要求越来越高。由于阻生齿带给人们的不适，常需要拔除，但由于手术过程中及术后并发症的存在，患者比较痛苦。随着口腔临床医生对下颌阻生第三磨牙拔除的研究日渐深入及口腔设备的发展完善，并在临床实践中不断总结，探讨何种手术方法能够更好的减轻患者手术过程中的不适及术后不良反应至关重要，对此还需要口腔医生在临床实践过程中进行更多的研究和探索。

来源百度文库：张雅静,曹利.关于拔除下颌阻生第三磨牙研究综述[J].全科口腔医学电子杂志,2019(15):13-15.

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