引言

  根尖周炎是一种常见的口腔疾病。其患病率在欧洲高达人口数的61％。Orstavik 和Pitt 的研究中显示这种疾病具有年龄依赖性。在20-30 岁的人群中患病率为33％，30-40岁增加到40％，40-50岁增加到48％，50-60岁增加到57％，而在60岁以上的人群中更高达62％。此外，许多研究也指出了口腔健康状况与全身性疾病之间的关系。  

  因此，根尖周炎与心血管疾病之间似乎存在关联。在II型糖尿病患者中，血糖控制和根尖周的状态似乎也相关。同样，有一项研究也报道了慢性根尖周炎与早产和出生体重低之间的关系。而在近期的研究中最新引起关注的一点是性别。

  目前，性别与根尖周炎患病率之间的相关性尚存在争议。Lopez 等人的研究显示，男性牙周炎的患病率更高，然而在Berlinck 等人的研究中却显示妇女的患病率增加。Kirkevang 等人的研究则表明，尽管在他们研究中女性根管治疗的牙齿比列更高，但是性别对根尖牙周炎的存在却未显示出影响。

发生

  根尖周组织受到的刺激因素以及随之而来的炎症反应可以是多方面的。其原因可能有外部因素，例如机械、冷热、化学刺激和微生物等，但是也发现了真菌、病毒和甲烷古细菌（Aracheen）。此外，内源性因素和代谢产物，例如细胞因子和炎症介质可激活破骨细胞，也可能是造成这种情况的原因。因机械、化学或微生物刺激所造成的牙髓损伤，在达到一定程度后会发展成为不可逆性牙髓炎，甚至导致牙髓坏死。进而会侵入到根尖周组织而产生炎症反应。牙髓组织感染是导致根尖周炎的主要原因。           Kakehasi 等人的经典研究表明，在正常老鼠中，当微生物侵入牙髓时，会导致牙髓坏死和根尖周组织发炎。

  然而，在无菌实验室的老鼠中，如果存留的是无菌的食物残渣，即使在牙髓暴露时也不会产生炎症反应。几十年后，在狗和灵长类动物的实验中也可以证明这一点。在无菌条件下故意失活牙髓，并用防菌的冠修复体密封根管系统6个月至1年。在这种实验设计中，同样没有发生根尖周炎。

  一种特殊情况是根管治疗后出现的炎症反应，其原因可能是残留的或新产生的感染所引起。它们是由难以处理的根尖区域感染（这其中包括被推出根尖孔的牙本质屑含有牙本质小管内残留的细菌）、根尖周真性囊肿、异物反应、不正确的根管治疗，有或无医源性改变的根管形态和根折等原因造成。

根尖周病理学

  感染反映了微生物的繁殖、扩散、致病能力与个体控制和最终消灭微生物的防御能力之间的较量。根尖周组织拥有大量的参与炎症和愈合的未分化细胞。因此，涉及到很多非常复杂的反应（图1），一方面是特异性免疫反应；另一方面是非特异性炎症介质引发的应激反应。然而，保护组织的免疫应答也会产生破坏性后果，如根尖周骨吸收，这是为了保护机体免于向骨髓炎发展。

图1：在根尖周炎发病机制中的保护性和破坏性过程示意图（根据Nair理论进行了简化）.

  根尖周炎不是由单种病原体引发并持续的，而是由不同物种参与的多细菌感染。造成边缘性龈炎的病菌也可以在根尖周炎中被发现。因此，红色复合体如齿垢密螺旋体、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌等细菌在伴有严重疼痛和溢脓的根尖周炎中也发挥着作用。通过越来越新的微生物检验方法，可以对更多的参与病原体做进一步的分类。例如，Sunde 等人在他们的研究中发现的螺旋体被认为与边缘性龈炎有关，但是在此之前这些细菌却被低估了，因为通过传统的微生物检查技术未能很好地证明它们。

根尖周炎的分类和症状

正常的根尖周组织（NPT normal periapical tissues）

  根尖周组织正常的牙齿对叩诊或触诊不敏感，牙髓电活力测试反应正常。放射学检查牙根周围的硬骨板正常，根周膜间隙均匀。

症状性根尖周炎（SAP symptomatic apical periodontitis）

  从牙髓炎过渡到根尖周炎（图2 和3）的发生速度非常快，牙齿表现可能从正常到对冷、热和电刺激的反应越来越强。当牙髓已经完全坏死时，通常会显示对牙髓电活力测试无反应。牙齿可能会有伸长感，用手指或口镜柄施加压力或者振动牙齿会触发非常严重的疼痛。放射学检查可能存在透射区及根周膜间隙增宽，通常硬骨板和牙周韧带没有病理学特征。

图2： 46 牙齿SAP。术前X 线片，该牙齿在其他医生处已行龋齿治疗。患者诉牙齿有明显的咬合痛以及强烈的冷热刺激敏感症状。放射学检查，近中根根周膜间隙略增宽。

图3： 46 牙齿SAP。根管治疗6个月后。

无症状性根尖周炎（ AAP asymptomatic apical periodontitis）

  牙齿无症状的根尖周炎（图4 和5）是由牙髓坏死引起的，并且通常是在症状性根尖周炎之后发生。因此，对冷、热刺激和牙髓电活力测试无反应。叩诊无或者引起轻微的疼痛。如果骨皮质已经发生改变并且涉及到口腔软组织，则触诊可引起轻微不适。放射学检查，可能出现硬骨板不连续（破坏）以及根尖周和牙间组织的广泛性破坏。

图4：31 牙齿AAP。术前X线片。患者诉叩诊和触诊时有轻微疼痛。

图5：31 牙齿AAP。根管再治疗12 个月后。

致密性骨炎（CO condensing osteitis）

  致密性骨炎（图6 和7）是AAP 的一个变种。造成致密性骨炎的原因是，根尖周组织受到长期的持续性刺激。临床检查时，对敏感测试、叩诊和触诊可能有反应，也可能无反应。放射学检查，牙齿的根尖周围存在弥漫性的致密阻射影像。

图6：36 牙齿CO。术前X 线片。患者因牙齿36 充填物脱落而前来就诊。X 线片显示远中根的根尖区有白色阻射影像。近中根的根尖区显示在白色阻射区内有透射影像。

图7：36 牙齿CO。根管再治疗12 个月后。

急性根尖周脓肿（AAA acute apical abscess）

  急性根尖脓肿（图8 和9）是一种局部的或者弥漫性的液性病变。由坏死牙髓产生的微生物和非微生物刺激所引起的严重炎症反应造成了根尖周组织的破坏。患者通常表现出中度至重度疼痛，根据严重程度还可能出现发热和白细胞增多的全身症状。

  临床诊断显示牙髓电活力测试结果阴性。叩诊和触诊通常会引起疼痛。如果脓肿仅限于骨内，则不出现肿胀症状。放射学检查，根尖周组织表现从无变化到发生明显变化。

图8：47 牙齿AAA。术前X 线片。患者就诊时有发烧症状，且叩诊和触诊疼痛明显。

图9：47 牙齿AAA。根管治疗后。患者在其家庭牙医处做临时义齿修复12 个月后的检查。

慢性根尖周脓肿（CAA chronic apical abscess）

  慢性根尖周脓肿（图10 和11）是由长期持续的炎症引起的。脓液穿通骨和口腔黏膜，并通过口腔黏膜或上皮的瘘管流出。这些通到表皮的瘘管通常可能作为皮肤损伤而被错误处置。此外，瘘管也可能存在于牙周并通过龈沟引流。瘘管可以部分或完全地被上皮所包绕，这些上皮又被炎性结缔组织包围。

  临床诊断显示牙髓电活力测试结果为阴性。除非瘘管闭合，否则叩诊和触诊通常都不会引起疼痛。放射学检查，根尖周组织表现从无变化到发生明显变化。

图10：17 牙齿CAA。术前放射学检查，利用牙胶尖显示瘘管。患者因17 牙齿局部瘘管而前来就诊，诉无特殊临床症状。

图11： 17 牙齿CAA。根管治疗12 个月后。

根尖周囊肿伴无症状性根尖周炎（AAP）

  根尖周囊肿（图12 和13）总是与无症状的根尖周炎相关。目前普遍认为，通过上皮残留细胞的炎性增殖形成了根尖周囊肿。在组织学上，它们分为袋囊肿（pocket cyst）和根尖周真性囊肿（periapical true cysts）。通常认为，袋囊肿可以通过单纯的根管治疗而非手术方式，即通过细胞凋亡（apoptosis）和程序性细胞死亡（programmed cell death）达到愈合。这种方式在真性囊肿似乎不太可能实现。

图12： 23 牙齿根尖周囊肿 。非手术治疗，采取单纯的根管治疗后的X 线片检查。因未愈合而决定采取手术治疗。

图13：手术性根管治疗一年后的对照X 线片显示根尖病灶已愈合。对搔刮出的组织进行组织病理学检查显示为真性根尖周囊肿。

正确的诊断

  放射学检查是诊断根尖周炎的一个重要工具。当然，也存在多种类似于牙髓源（ endodonticorigin）病变的X 线透射和阻射病变，这其中包括例如外伤、异物反应、埋伏的迁移残根和良性或者恶性纤维骨性肿瘤。根尖周炎也可能扩散至邻牙，这对应着一个独立的根尖周炎影像（图14 和15）。为了获得准确的诊断，还要进行临床检查，包括了解患者的症状及病史，并与放射学检查结果进行比较。

图14：鉴别诊断。第4 象限的术前影像（取自全景片的放大图像）。患者感觉在第IV象限区的牙齿存在大范围的不适症状。放射学检查显示， 45-47 牙齿可见透影区。临床检查，触诊和叩诊45-47 牙齿疼痛明显。46 牙齿的牙髓电活力测试为阴性，47 和45 牙齿未显示病理特征。

图15：根管治疗12 个月后的放射学检查。基于临床诊断，只有46 牙齿需要治疗，因为它是根尖病变的主要病理原因.

原创： 世界牙科技术