根管治疗中常见操作失误（2） ——根管遗漏

根管治疗中如遗漏根管，则会导致该区域根管系统不能彻底清理和严密充填，难以为牙髓病和根尖周病愈合提供理想的条件，引起根管治疗失败。因此，根管遗漏既是根管治疗中的操作失误之一，又是影响根管治疗预后的重要因素之一。

1 根管遗漏主要表现

1. 1    主根管遗漏   

主根管指侧副根管之外的根管。主根管遗漏可以是从根管口到根尖孔整个主根管的遗漏，也可以是主根管发生分叉后，遗漏其中1 个或2 个主根管（图1）。

1.  2    侧副根管遗漏   

侧副根管主要是指根管侧支、根尖分歧、副根管、管间交通、峡区等根管变异。侧副根管遗漏表现为上述区域未能有效预备和充填（图2）

2  主要原因

2.  1    开髓不全   

开髓不全时，位于髓底的根管口往往暴露不充分，容易导致主根管的遗漏（图3）。

2. 2    不熟悉解剖和变异规律   

不同牙位根管系统的解剖特点既有一定的普遍规律，又存在一定的变异。如术者对治疗的患牙根管的解剖特点和可能会出现的变异不熟悉，根管探查和预备就存在盲目性，容易出现主根管的遗漏。

2. 3    检查不充分   

术前、术中和术后未拍摄X 线片或未对X 线片根管系统的影像进行分析，术中没有使用手术显微镜或内窥镜对髓室底进行观察等，也是导致主根管遗漏的原因。

2. 4    根管探查器械选择不当   

根管常存在钙化、阻塞和弯曲，术者应根据具体情况选用不同的探查器械，如不熟悉各种探查器械的特点和用途并合理选用，常常会导致根管探查效率低或遗漏根管。

2. 5    根管治疗技术的局限性   

目前，根管治疗技术一般只能对形态规则的主根管进行清理和充填，而根管治疗器械难以到达根管系统的变异区（如侧副根管），因此，侧副根管的遗漏难以避免。

3  预防措施

3. 1    建立理想的开髓通路  

根据患牙的解剖特点设计合理的开髓口外形，开髓完全，髓室底和根管口暴露充分，建立进入根管的理想通路，才能避免遗漏根管（图4）［1］。

3. 2    熟悉髓底根管口分布特点   

根管口在髓室底的分布具有一定的解剖规律，Krasner 等［2］通过对离体牙髓底的解剖研究发现，髓室底的颜色总是深于周围牙本质的颜色；根管口位于髓室底和髓壁的交界处；如果存在髓室底沟，则根管口多位于沟的终端，且沟的颜色深于髓室底；修复性牙本质或钙化性牙本质颜色略浅于髓室底，通常覆于髓室底和根管口之上，使之界限不清，并总结出根管口分布的规律：根管口在髓底中线两侧均衡分布；根管口一般位于髓室壁底交界处、髓室壁底角处和髓室底融合线的末端（图5）。

3. 3    熟悉根管系统的解剖和变异规律   

1 个牙根可能会有1 个或1 个以上根管，扁根易出现双根管。主根管从根管口发出后，到达根尖孔之前，在数目和形态上也可以发生许多变化。侧副根管在根管的冠、中、尖均可能出现。术者不仅要熟悉各牙位根管系统的一般性解剖特点，还要了解可能会出现的形态变异。对于特殊牙位根管系统的解剖变异也要特别关注，例如，上颌第一磨牙近中颊根MB2 根管发生率为56.8%；上颌第二磨牙双腭根的发生率为1.4%~2%；中国人下颌第一前磨牙双根管的发生率约为24%，下颌第二磨牙C 形根管的发生率约为35%；英国人下颌第一磨牙远中舌根的发生率为3.4%，非洲人低于3%，蒙古人为 5% ~ 40%；下颌第一磨牙近中三根管的发生率为 2.07% ~ 12% ；下颌中切牙双根管的发生率为 11.5%~44.1%等［3-9（］ 图6）。

3. 4    术前、术中、术后检查充分   

全面详细的检查是避免根管遗漏的重要保证。术前必须拍摄根尖X 线片，建议用平行投照技术进行拍摄，便于观察牙根外形和根管影像的走向和变化。如怀疑有牙根变异，可以改变投照角度，将重叠的牙根分开（图 7）。当下颌第一磨牙存在远中舌根时，常常可以通过X 线片观察到远中有双根影像；下颌第一前磨牙有2 个以上根管时，X 线片主根管影像常表现出突然消失或者中断（图 8）。开髓后推荐用显微镜观察髓室底，在良好的照明和放大条件下，便于对根管口进行探查。术中可以拍摄插诊断锉X 线片，术后拍摄根充X 线片等，有助于更清晰的观察根管走向，判断有无主根管的遗漏。

3. 5    选择合适根管探查器械和探查方法  

开髓后推荐用DG16 探查根管口，如存在根管口钙化、阻塞，可以用超声工作尖疏通；建立进入根管口的通路后，推荐先用小号K 锉探查根管，锉尖常规预弯，顺根管壁从不同的角度探查根管，推荐用捻的手法；疏通根管过程中随时用电测仪确定；选用EDTA 凝胶润滑根管。

4  主要操作失误的处理

4. 1    主根管遗漏   

首先必须通过仔细检查明确诊断，确定是否存在遗漏根管以及哪个根管被遗漏，必要时可以选用CT 或者牙科CT 扫描进行检查。只有定位明确后，才能进行有效的疏通。一般，遗漏根管的再疏通率较高（图 9）。如对MB2 根管的定位和疏通研究发现，上颌磨牙96%存在MB2 根管口，有 80% 能疏通，虽然显微镜的使用有利于MB2 根管的探查，但仍有部分难以疏通。研究认为，MB2根管不能疏通的原因可能是由于存在弯曲、肩台或有髓石、碎屑等阻塞物［10］。

4. 2    侧副根管遗漏   

针对目前的治疗技术水平来说，侧副根管的遗漏难以避免，处理方法只有加强根管的机械和化学预备，可以辅助使用超声冲洗，以期打开侧副根管在主根管壁的开口，使消毒药物进入侧副根管。推荐用热牙胶充填根管，使流动牙胶和糊剂充填上述不规则区域（图10）。

参考文献

［1］ Yang ZP. Multiple canals in a mandibular first premolar-case re- por［t  J］. Aust Dent J，1994，39（1）：18 - 19.

［2］ Krasner P，Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor［J］. J Endod，2004，30（1）：5 - 16.

［3］ Cleghorn BM，Christie WH，Dong CCS. Root and root canal mor- phology of the human permanent maxillary first molar：a literature  review［J］. J Endod，2006，32（9）：813 - 821.

［4］ Fan B，Yang J，Gutmann JL，et al. Root canal systems in mandib- ular first premolars with C-shaped root configurations. Part I：Mi- crocomputed tomography mapping of the radicular groove and as- sociated root canal cross-sections［J］. J Endod，2008，34（11）： 1337 - 1341.

［5］ Yang ZP，Yang SF，Lin YL. C-shaped root canals in mandibular second molars in Chinese population［J］. Endod Dent Traumatol， 1988，4（4）：160 - 163.

［6］ De Moor RJG，Deroose CAJG，Calberson FLG. The radix entomo- laris in mandibular first molars：an endodontic challenge［J］. Int Endod J，2004，37（11）：789 - 799.

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［8］ Pomerantz HH，Eidelman DL，Goldberg MG. Treatment consider- ation of the middle mesial canal of mandibular first and second mola［r  J］. J Endod，1981，7（12）：565 - 568.

［9］ Bellizzi R，Hartwell G. Clinical investigation of in vivo endodonti- cally treated mandibular anterior teeth［J］. J Endod，1983，9（6）： 246 - 248.

［10］ Gorduysus MO，Gorduysus M，Friedman S. Operating micro- scope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars［J］. J Endod，2001，27（11）：683 - 686.

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