根管治疗中常见操作失误（3）——根管预备中操作失误

根管预备的目的是通过根管清理彻底去除根管内坏死组织、细菌及其代谢产物、牙本质碎屑，并为根管严密充填建立理想的形态。如处理不当会导致根管偏移、台阶形成、根管堵塞、根管侧穿、器械折断等操作失误。

1、根管预备操作失误的主要表现

1. 1    根管偏移、台阶形成    主要表现为预备前后根管长轴方向的不一致。如器械未及工作长度时发生偏移，会在根管侧壁形成台阶，使得后续的根管预备器械难以再到达根尖；如器械到工作长度时发生偏移，会扩大根尖孔和改变根尖孔的位置（图1a）。

1. 2    根管壁侧穿    主要是指预备中器械偏离根管长轴，并过度切削根管壁，引起侧壁穿孔。穿孔可以发生在根管的冠、中、尖部以及后牙的根分叉区（图1b）。

1. 3 器械折断   主要是指预备中器械分离，断端滞留在根管内（图1c）。

1. 4    根管堵塞    主要是指预备中切削的牙本质清理不彻底，被推向根方，并被根管预备器械压紧，引起根管堵塞，导致根管预备工作长度丢失（图1d）。

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根管预备操作失误的主要原因

2. 1    开髓不充分，未取得直线入口    当开髓口过小或根管口牙本质悬突未去除，器械在进入根管口时发生弯曲，非遵循直线通路进入根管，会导致器械应力增加，出现预备中根管偏移、台阶形成等操作失误（图2）［1］。

2. 2    器械选择和使用不当    不同的根管预备器械设计、用途和使用方法不同，术者在操作中如选择和使用不当，常常也会导致各种操作失误发生。如选用大号不锈钢器械预备重度弯曲根管，常会导致根管偏移、台阶形成；G 钻未使用被动切削模式，避开后牙根分叉危险区域，并且使用4号以上G 钻，常会导致根管壁的带状穿孔（图3）［1］。

2. 3    预备技术使用不当    不同的预备技术其程序和适用范围不一样，术者如未根据患牙的具体情况合理选择相应的预备技术，或者在操作程序上发生错误，都会引起根管预备的操作失误。如使用标准预备技术预备弯根管，标准逐步后退技术中器械未按照要求顺序使用，跳号选择器械等。

2. 4    根管冲洗不当    根管预备中冲洗不当，常会引起牙本质碎屑聚集，堵塞根管。而且干燥的根管，器械与根管壁之间的摩擦力加大，器械预备中阻力增加。此时，如果术者强行加力，也会导致根管预备操作失误的发生。

2. 5    根管器械折断    不锈钢器械折断的原因多为刃部磨损变形引起的扭曲折断，机用镍钛器械一般是扭转或循环加载引起的疲劳折断（图4）［2］。

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根管预备操作失误的预防措施

3. 1    熟悉根管成形的原则    主要包括：自根尖到根管口形成连续的锥度；维持根管原有的形状；不改变根尖孔的位置；保持根尖孔的大小不变。

3. 2    开髓充分，取得直线入口    根据牙位、髓腔的评估、年龄、龋损情况设计开髓的洞形。开髓时髓室顶要揭全，髓室内牙髓或钙化阻塞物要清理干净，以取得髓室到根管的直线入口。一方面可减小根管上端的弯曲度，另一方面可增加术者的手感，减小器械进入根管的阻力（图5）［1］。

3. 3    选择理想的根管器械    熟悉和了解根管预备器械的分类、设计特点和使用方法是合理选择根管预备器械的前提。根据用途，根管预备器械分为扩大器械、冲洗器械、去除器械和探查器械；根据使用方法，分为手用器械和机用器械；根据使用的材料不同，分为不锈钢器械和镍钛器械。根管预备器械的设计特点主要包括基本结构组成、尖端设计、刃部设计、加工工艺、机械特性、刃部长度、直径和锥度等几个方面。

根管预备器械的使用方法主要包括：扩大法、锉法、捻法和平衡力法。扩大法又称钻法，是将器械连续顺时针旋转，适用于直根管，机用镍钛器械的切削模式一般也是扩大法。锉法即上下提拉器械切削根管壁，也主要适用于直根管，K 锉和H 锉均可以使用，但对于弯根管，容易导致台阶形成。捻法即顺、逆时针来回旋转，一般不超过180°，类似于上手表发条的动作，常用于细小的根管探查。平衡力法即顺时针90°→逆时针120°切削→顺时针退出根管，实用的器械一般是Flex-R 或Flex-O，常用于弯曲根管的预备。见图6［3］。

3. 4    选择理想的根管预备技术    根管预备技术主要包括以下两种基本模式。（1）根冠向预备：先预备根管的尖部，然后预备根管的中上段。（2）冠根向预备：先预备根管的上段，然后再预备根管的中下段。根据预备步骤上的差异，形成了10 多种不同的预备技术及其改良技术。常用的根管预备技术主要有：标准预备技术（standard technique）、逐步后退技术（step-back preparation）、改良双敞技术（modi- fied  double-flared  technique）、逐 步深入技 术（step  down preparation）、平衡力法（balanced force technique）以及根向预备技术（crown-down pressureless technique）等。

标准预备技术用标准不锈钢锉器械预备，步骤：从小到大依次换号，不进行后退。成形特点：预备完成的根管形态与最后使用的标准器械一致，锥度为2%。适用于根尖发育完全、有自然锥度的直根管。禁用于弯曲、细小根管。

逐步后退技术用标准不锈钢锉器械预备，步骤：先预备根尖部，逐步后退预备根管中下段，再预备根管冠部 1／3。成形特点：预备完成的根管形成连续的锥度，根管尖部锥度一般为5%，冠部锥度一般为10%。适用于大多数根管的预备，但对于重度弯曲根管、弯曲半径较小根管、S 形根管慎用。

改良双敞技术、平衡力技术类似，均使用Flex-R 或 Flex-O 不锈钢锉，步骤：先预备冠部 2／3，敞开根管中上段，再逐步后退预备根尖部，器械切削模式为平衡力法。适用于弯曲根管的预备。

逐步深入技术的步骤与改良双敞技术、平衡力技术一致，区别在于逐步深入技术使用的器械为不锈钢器械，切削模式为锉法。根向预备技术使用的器械一般为手用或机用镍钛器械，步骤：先预备根管冠中部，再预备根尖部。机用旋转镍钛器械结合冠根向预备技术将成为未来根管预备的主流［3］。

3.  5   器械折断的预防  器械折断的发生率为 0.25% ~14%。预防要点：

（1）减少器械使用次数；（2）使用前仔细检查器械有无解螺旋、扭曲等变形；（3）避免在重度弯曲根管中使用机用镍钛器械；（4）使用根向预备技术；（5）将根管预备到20 号（最小15 号）后再使用机用镍钛器械；（6）按照厂家推荐的扭矩和转速预备根管；（7）避免接触次氯酸钠，可以高压消毒［2］。

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主要操作失误的处理

4. 1    根管偏移、台阶形成    先根据X 片明确根管的弯曲方向及根管偏移的方向，确定器械的探查方向。然后选用小号不锈钢K 锉，预弯器械，寻找原始根管，再顺序使用大号器械用锉法消除台阶（图7）。

4. 2    根管堵塞    先将堵塞段根管以上充分敞开，用0.5%~ 5.25%次氯酸钠和17%EDTA 加强冲洗，再用小号器械，捻法顺根管长轴方向探查疏通根管。可辅助进行超声冲洗。疏通过程中避免使用暴力，防止将根管内感染物推出根尖孔。

4. 3    根管壁侧穿    根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织的连通。预备不当导致的穿孔一般为医源性，感染较轻，治疗及时一般预后较好。近年来，手术显微镜的应用，改善了视野，使根管壁穿孔的定位更直接、准确，同时提高了穿孔非手术治疗的预后。

根管壁侧穿一旦发生，应尽快进行穿孔修补，时间越短，治疗的成功率越大。治疗前，首先要对根管壁穿孔准确定位，可通过纸尖、根尖电子定位仪以及X 线作为穿孔的辅助诊断，再用显微镜观察定位，显微镜下定位根管壁穿孔时，需从水平、位置、大小及形态等方面评价穿孔。这4个因素和穿孔时间是选择治疗方案和影响预后重要因素。目前效果较好的根管壁穿孔修补材料是三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA），可以在显微镜下用MTA 对穿孔修补后再行根管充填，也可以用MTA 对整个根管进行充填（图8）［4］。

4. 4    器械折断    折断器械的处理原则：（1）能取出者尽量设法取出；（2）位于根管内而无法取出者包埋于充填材料中；（3）位于根管外而无法取出者，无症状或病变时继续观察；（4）位于根管外而无法取出者，有症状或有病变时可使用根尖外科手术或拔牙后取出。处理前须明确折断器械的种类、长短、在根管内的位置、与根管弯曲的关系、所在牙位，以及患者局部和全身情况能否耐受治疗等，进行综合评价（图9）。

器械折断取出所需设备和器械：手术显微镜、超声设备、显微根管治疗器械、特殊的微套管器械（如 iRS、 Masserann 套装）等。术者需要熟悉根管的解剖，并且熟练掌握显微根管操作技术［5］。

折断器械取出的一般步骤（微套管技术）：（1）建立进入根管的直线入口；（2）超声工作尖切削断械周围的牙本质，增隙，暴露器械的断端1 ~ 2 mm；（3）微套管器械夹持断械并取出，或者用超声工作尖震荡，使器械松动，跳出根管。

参考文献

［1］ Ingle JI. Endodontics［M］. 5th ed. Philadelphia：Lea & Febiger，2002：405 - 570.

［2］ Cheung GSP. Instrument fracture：mechanisms，removal of frag- ments，and clinical outcomes［J］. Endod Topics，2009，16（1）： 1 - 26.

［3］ Johnson WT. Color atlas of endodontics［M］. Philadelphia：WB Saunders Company，2002：13 - 47.

［4］ Cohen S，Burns RC. Pathways of the pulp［M］. 8th ed. St. Louis： CV Mosby，2002：917 - 927.

［5］ Ruddle CJ. Broken instrument removal：the endodontic chal- lenge［J］. Dent Today，2002，21（7）：70 - 72，74，76 passim.

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