根管治疗后牙齿的桩核冠修复(病例)

学习目的

¤¤通过本病例的学习，读者应掌握根管治疗后桩核冠修复的时机，并了解桩核冠修复的影响因素。

病史简介

¤¤患者，男，37岁。5年前，前牙外伤，右上颌侧切牙（12）根管治疗后全冠修复。近来，12附近牙龈偶有压痛，咬合时偶有轻微疼痛。

¤¤否认全身系统性疾病。

临床检查

¤¤12烤瓷全冠修复，边缘密合，但腭侧金属暴露，这是因为调牙合先于粘结所致。12根尖附近的龈唇沟扪痛。上颌切牙无松动及叩痛，牙周探诊深度不超过3mm。

12根尖X线片显示什么（图6.3.1）？

● 根尖PDL增宽。

● 根管欠充。

图6.3.1根尖Ｘ线片显示，12根管治疗后根尖周透射影。

诊断和治疗计划

诊断是什么？

¤¤12根管治疗后慢性根尖周炎。

¤¤患者的临床症状是根管感染引起根尖周炎所致。分析本病例，5年前12进行根管治疗时，不充分的根管消毒，致使细菌存活下来、引起感染；另外，细菌也可通过冠部渗漏进入根管系统。

可供患者选择的治疗计划有哪些？

● 根管再治疗及重新冠修复。

● 根管外科手术。

● 拔除。然后（a）种植义齿；（b）固定桥；（c）可摘局部义齿。

● 不处置。

¤¤最终，患者同意12根管再治疗后桩核冠修复。临床上，应在拆除现有修复体、评估冠部剩余牙体量后，方能确定最终治疗方案（图6.3.2）。

图6.3.2 拆除12现有修复体后剩余的牙体组织。

为什么必须去除现有修复体？

● 评估冠部剩余牙体量，即确定患牙的可修复性。

● 确认牙齿无龋坏，尤其是修复体边缘有缺损的患牙。

● 髓腔制备时，可最小限度地去除健康牙体组织。原有铸造冠不能反映牙齿的原始形态和位置。

● 有助于定位根管口及获得进入根管的直线通路。

● 根据剩余牙体量和位置，选择最合适的方法修复患牙。

治　疗

¤¤局麻下，制备上颌切牙印模；拆除12烤瓷全冠；评估患牙的可修复性；橡皮障隔离患牙，定位根管口，使用GG钻和不锈钢手用锉去除根管内的牙胶；全程使用大量次氯酸钠冲洗根管；根尖定位仪测量根管工作长度，拍摄Ｘ线片确定（图6.3.3）；使用不锈钢手用锉和镍钛旋转器械进行根管预备，EDTA冲洗根管，再用次氯酸钠进行终末冲洗；纸尖干燥根管；使用牙胶辅以根管封闭剂、采用热垂直加压技术充填根管的根尖5mm；建议桩核冠修复。

图6.3.3 确定工作长度的X线片显示，12根管通畅至全长；特征是根管的根尖1/3向远中腭侧弯曲。

什么时候需要桩固位？

¤¤当剩余牙体组织不足以支持冠部修复体时，需要做桩。在需要做桩的绝大多数病例中，冠是最终修复体。在本病例中，做桩的目的是有利于核的固位，进而有利于冠的固位。

牙本质肩领的定义是什么？

¤¤牙本质肩领是指铸造金属全冠或烤瓷全冠包绕的环状牙体结构，平行牙本质壁，位于牙冠预备边缘的冠方（图6.3.4）。

图6.3.4“牙本质肩领”是指全冠所包绕的环状牙体结构，至少应为2mm高的健康牙本质。

牙本质肩领可减少根折的发生，并可提供最佳的边缘封闭效果。

（a）无牙本质肩领的桩核冠修复。支点轴将咬合力全部传递至牙根，对剩余牙体组织没有任何保护作用。

（b）有牙本质肩领的桩核冠修复。适当的牙本质肩领可移动旋转轴，分散咬合力，减少根折的风险。

¤¤适当的牙本质肩领是全冠固位的最重要因素。当冠部没有足够的牙体组织支持时，桩不能增强根管治疗牙的抗力，也不能支持全冠修复，因此桩的应用绝不能替代牙本质肩领。另外，适当的牙本质肩领也是防止桩核冠修复牙发生根折的最重要因素。

根管治疗完成后即刻戴桩的优点是什么？

● 已充分了解牙根方向及根管解剖，可最大限度地降低桩道预备过程中发生医源性事故的风险。

● 即刻获得良好的冠部封闭，可减少微渗漏的发生。临时桩核冠的抗菌封闭性极差，且可在约诊期间松脱。

● 缩短总体治疗时间和约诊次数，可在根管治疗的同时进行冠部预备。

¤¤戴桩时，应使用橡皮障隔离患牙，阻止细菌污染根管，并提供干燥的工作区；但在桩道预备时，应慎重使用橡皮障，由于很难准确定位牙根方向，容易误导旋转器械，造成桩道偏移，尤其在预备严重前倾牙时应特别小心。

¤¤在本病例中，应确保合适的桩顺利进入根管，并就位于剩余根管充填材料的冠方。原则上，应最小限度地进行根管预备。大量牙本质的去除可使根管壁变薄，这将削弱患牙抗力及桩的附加固位。为保证桩与根管牙本质的最佳适应性和粘结性，应确保桩道内的根管壁上没有根管充填材料或水门汀残留。临床上，可使用旋转切削器械（如GG钻或Largo钻针）小心去除牙胶；或者，在放大设备下使用超声器械将桩道内的牙胶、根管封闭剂和暂封材料彻底去除干净。

¤¤首先，使用超声器械清理根管，确保桩道内的根管壁上没有牙胶及根管封闭剂残留；通过试戴，选择合适的纤维桩（图6.3.5a）；酒精擦拭桩道后，进行酸蚀、冲洗、干燥；使用复合树脂粘结剂粘桩（图6.3.5b），光固化（图6.3.5c）；在桩及剩余牙体表面涂布牙本质粘结剂，逐层堆塑树脂核；树脂核完成后，即刻行冠部预备（图6.3.5d）；制取印模，使用术前模型制作丙烯酸临时冠；拍摄术后X线片（图6.3.5e）；2周后复诊，粘固永久性全冠（图6.3.6a）；1年后复查，患者无不适，根尖X线片显示患牙根尖周组织正常（图6.3.6b）。

¤¤若根管治疗期间使用丁香油封闭剂，可用酒精冲洗根管，以去除游离丁香油，避免其影响复合树脂材料的聚合。

图6.3.5

（a）修复过程中使用橡皮障隔离患牙。在选好的纤维桩上放置橡皮止动片，确保纤维桩到达根管充填材料的冠方。

（b）使用特制输送器把粘结剂注入桩道底部，防止形成空隙。

（c）去除多余粘接剂，进行光固化。

（d）同时进行牙冠预备。

（e）12根管再治疗，桩核就位后X线片。

图6.3.6（a）粘固永久性全冠。（b）12术后1年复查X线片。

与金属桩相比，纤维桩的优点是什么？

¤¤铸造金属桩修复失败的常见原因是根折，最终可导致患牙拔除。而纤维桩修复失败通常是可以挽救的，这是因为纤维桩的弹性模量（与牙本质接近）优于坚硬的金属桩。纤维桩修复失败的主要原因是桩粘结松脱、复合树脂修复体破裂及继发龋。其中，桩粘结松脱是最常见的失败原因。除上述优点外，纤维桩的牙色桩核材料还可改善美学修复效果。

¤¤研究显示，纤维桩7～11年的失败率为7％～11%。纤维桩后未行全冠修复者，继发龋发生率较高。全冠修复可减少继发龋的发生；还可减少复合树脂-桩复合体摄入水分，从而降低桩粘结松脱的风险；此外，全冠修复还可保护剩余牙体组织，降低桩核或牙根折裂的风险。因此，在绝大多数病例中，全冠修复是根管治疗后牙齿修复的必经阶段。

桩的适宜直径是多少？

¤¤粘结或粘接是牙-修复体复合体中最薄弱的连接，因此桩的适应性远比桩的直径更重要。诚然，桩应足够粗来防止折裂（在桩-核连接处更为常见），但不应过粗而对牙根造成不必要的应力。对于桩的适宜直径，观点并不统一。目前广泛接受的观点是，桩应为牙根直径的1/3。但实际上，桩的直径与剩余牙本质壁的厚度之间的比例更为重要。临床上，桩道预备时至少应保留1mm厚的牙本质壁。

¤¤根管治疗过程中，根管颈部常被扩大，但原则上此区不应有任何扩大。目前，市面上有各种类型和尺寸的预成纤维桩系统，通常较易获得与桩道相匹配的纤维桩。因此，根管牙本质壁的过度切削会降至最低限度；戴桩亦不会额外削弱患牙的抗力。新型纤维桩系统的优点是锥度大、冠方宽，进而避免根管的过度扩大，且在关键的桩-核连接处强度较大。

桩的适宜长度是多少？决定桩的长度时，应考虑哪些因素？

¤¤桩的长度会影响其固位力，也会影响牙根应力的分布。与短桩相比，长桩更有利于应力分布，因此很少发生根折。需要强调的是，桩的长度与根折之间的关系仅与金属桩系统有关。通常，根折不是纤维桩系统修复失败的原因。

¤¤当桩的长度至少与冠的高度相同时，桩修复的成功率要高些。研究已证实，桩的长度比桩的直径更重要。但如前所述，适当的牙本质肩领才是获得成功修复的最重要因素。

¤¤根管治疗后牙齿修复时，在获得桩最佳长度的同时，应尽量保留根尖区的根管充填材料，这样可阻止根尖周炎的发生发展。桩道预备时，应保留根尖区至少5mm的致密牙胶，以便有效封闭根尖。对于牙根较短的患牙，欲获得桩的最佳长度，并同时保留足够的根管充填材料是很困难的。对于此类病例，纤维桩系统尤为适用。

讨论

¤¤桩的应用取决于去除现有修复体及龋坏组织后，对冠部剩余健康牙体组织的仔细评估。做桩的目的是支持核的固位。当剩余牙体组织足以支持核时，无须做桩。在动态功能性负荷下，桩沿牙根传递应力，可导致根折。但在冠部预备肩台的冠方制备至少2mm高的牙本质肩领时，传递至牙根的应力即会减少。综上，纤维桩的应用，辅以适当的牙本质肩领，将使根管治疗后牙齿获得预期的修复效果。

来源：口腔领航