作者：李东亮

根管治疗术（RCT）是治疗牙髓病和根尖周病的最有效方法。根管治疗通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源，并严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。

图1患牙RCT中

图2患牙RCT后

众所周知，成功的髓病治疗需要临床医生熟练掌握整个根管系统的解剖形态，并采用三步扩根法进行良好的根管预备。在整个根管预备过程中，髓腔的完全开放及根管口的成功预备是至关重要的，在该过程中包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。

根管口入口的预备

对于整个髓病治疗过程，髓腔的完全开放及根管口入口的预备是最重要的一步，同时也是三步法进行根管预备最关键的一步。在该过程中，包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔入口的大小与形态是由其根管系统的管口位置及其根管具体解剖形态所决定的，应据此完成成功的根管预备。从而为将来下一步的治疗扫除所有的障碍。另外，更明确的，髓腔轴壁应平直光滑。将髓腔内壁制备成如此形态是为了根管扩大针能顺利进入，其具体标准为不需要移动口腔镜即可清楚的观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5度，以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保证扩根工具的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之一句话，良好的根管入口预备是成功髓病治疗的第一步。

根管预备的基本原则

将整个根管预备过程平均分为几个较小的步骤会大大简化操作过程。根据统计资料，人类生理性牙齿的长度范围为19-25mm，正常情况下，牙冠为10mm，牙根约为9-15mm。如果将牙根平均分为3部分，则每部分的长度为3-5mm。在根管结构复杂、分支较多及明显钙化的病例，这一方法的重要性更能得到最佳体现，有时还需要更详细的分步。通常情况下，每个牙医都可能会遇到钙化明显的病例，包括髓室甚至根管内都有钙化现象。

幸运的是一般情况下，根尖1/3尽管比较窄但是不会明显钙化。预先制备的根管口入口不仅能保证将龋坏牙本质彻底去除，也为根尖1/3的成功预备提供了良好条件。

根管预备的具体步骤

当每个根管入口都准备好之后，即可进行根管预备。如同本文后面根管冲洗步骤所述，如果牙髓仍是有生命力、鲜红色的，髓腔应用粘性螯合物液体充填；如果牙髓已坏死液化，则应用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗。根据术前拍摄的X片，将更小规格的根管扩大针进行预先弯制使其能顺利到达根尖孔部位，10-15号的扩孔锉可用来预备根管的髓腔向2/3，处理好根管的髓腔向2/3后，用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗，再用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）进行扩大。根据根管的髓腔向2/3的解剖情况选择更小型号的扩孔锉，将根管的剩余部分彻底预备完全。通常情况下根尖孔的位置是由15号扩锉进行根尖定位后确定的，有时通过在根管内放一15号扩孔锉拍摄X片来进一步明确根尖孔的位置是非常必要的。当所有的根管解剖构都了解清楚以后，可以确定应该应用机用或手用扩大针来完成根尖的预备。无数事实证明，先对根管的髓腔向2/3进行扩大，再最后完成整个根管预备是非常实用而且有效的方法。

根管髓向2/3的探测及具体预备

先行对根管的髓腔向2/3进行探测，完全确定其解剖形态后，整个根管的解剖形态就非常明朗了如上所述，采用10-15号的ISO 0.02扩孔锉来预备根管的髓腔向2/3，为剩余1/3的根管预备制备好入口后，再用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）完成根管根尖向1/3的预备。借助于（NiTi）机用扩孔锉，手用器具可以淘汰。孔锉（NiTi）对于许多机用扩孔锉使用者来讲，手工器具一般只是用做机用扩孔锉的辅助工具或者为（NiTi）机用扩孔锉的精确使用提前预备足够的空间。但无论采用何种工具，在采用小型的器具之前，都应正确掌握整个根管系统的解剖结构。

常用的标准根管扩大工具

正确掌握各类根管扩大工具，并能熟练应用，将会给成功的根管治疗提供最大的帮助。现在国际通用的ISO 0.02标准根管扩大器械对各类长度不一的根管都是非常适用的，该类器械用于扩大根管的功能部分标准长度为16mm，各个型号不同的扩大器的锥形度数是完全相同的：即最尖端为D0，次之为D1，依次类推直到D16，即从1至16，直径依次增大，平均梯度为每向上1mm，其直径增加0.02mm，所以从D0到D16，其直径共增大了0.32mm。根据其最尖端的横切面直径大小来确定器械其编号；根据根管不同长度及其粗细灵活选用。

熟练掌握这些器械的规格型号，可以更随意的将之应用到操作中去，尤其是在扩大根管的根尖1/3时。

根管扩大器械对根管的探测作用

有了标准的ISO 0.02根管扩大器械，我们不仅可以对各类不同的根管进行成功的预备，它还有另一重要用途，即根管探测。的确，对于较小型号的根管扩大针，它的作用远不止是进行较细的根尖部分的扩大，因为它所提供给我们的信息远不止这些，例如：

1.根管扩大器械可以很直接的告诉我们根管的直径大小、根管是否通畅、有无明显弯曲、钙化等。在应用任何机用扩大针之前，必须为其提供足够的空间及良好的入径，以防止扩大针折断于根管内。换句话说为了成功的应用（NiTi）扩大针，必须有足够的空间与通畅的入径。例如：我们先用10号或15号手用扩大针将根管扩好，直到其根尖部位，达到工作长度，我们即可确定根管的根尖部分直径已达到0.10或0.15mm，最上端以达0.42或0.47mm。所有这些信息都可以为我们成功地利用机用扩大针提供帮助。

2.根管扩大器械可以很明确的告诉我们根管内是否具有了应用机用扩大针的所必须的平直而通畅的入径。临床牙医可以通过手用根管扩大器械的形态确定根管是否较直，平行于牙体长轴或者弯曲明显。当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴接近平行且能很顺利地进出根管时，临床医生可以确定此牙的根管系统情况良好，可以直接应用机用扩针；当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴有较大角度且进出根管较困难时，临床医生可以确定此牙的根管系统必须进一步应用手用根管扩大器械后方可应用机用扩大针。为了为机用扩大针的应用提供良好的条件，一般情况下可以通过去除二期牙本质、扩大根管口来获得预期效果。这一步对于整个根管治疗过程都是至关重要的，可以大大简化以后的治疗程。

3.根管扩大器械可以很明确的告诉我们整个根管系统的解剖情况。临床牙医需要对整个根管系统都非常熟悉，包括其根管的弯曲、分叉、融合等等。此时根管扩大器械的根管探测作用即可派上大大的用场。它可以为我们提供非常详细的资料：包括根管弯曲的部位及程度、根分叉的位置及分支多少。在应用机用扩大针之前，牙医必须了解根管的解剖情况：究竟是在髓腔部位只有一个而在下方分为两个甚至更多，还是在髓腔部位是几个而在下方发生融合甚至有时情况更加复杂：如从髓腔部分向下依次为几个根管向下融合为一个然后又发生分叉现象等。只有对整个根管系统的解剖结构有了非常清楚的了解，并能确定已达到应用机用扩大针的条件，才有了成功的根管治疗的基本保证。显而易见，牙医丰富的临床经验与各类根管扩大器械的灵活应用是成功的根管治疗的两大基本要素。

根管冲洗

在未对髓腔进行充分的冲洗之前任何根管扩大器械都不可随便应用。如上所述，在所有的根管都具有充足的空间、所有根尖位置都已确定的情况下，按如下原则选择冲洗材料：如果牙髓为新鲜活髓，应选用粘性螯合物冲洗材料；如果牙髓为坏死液化牙髓，则应选择5.25%的NaOCl溶液进行髓腔冲洗。

NaOCl溶液

在美国，含氯钠盐是获得准确浓度（ 5.25%）NaOCl溶液的主要原料，是迄今为止最适合的冲洗药物：价格低廉，且能较大程度的吸收牙髓组织。临床用的次氯酸纳溶液浓度应在3%-5%之间，因为该浓度的溶液能同时杀死细菌、病毒、细菌芽孢等。更重要的是它能同时最大限的吸收整个根管系统内的牙髓组织。

研究表明，在预先扩大好根管髓腔向2/3的病例，温热的次氯酸纳溶液（60度）能明显的提高牙髓的吸收（如图9所示）。为了更好的促进溶液对牙髓组织的吸收，应在制备好的空间内完全充满次氯酸纳溶液。事实上，提前将一部分根管扩大，也是为了提供足够的空间以容纳足量的冲洗液，并且以往研究所提供的资料表明，经过预热的NaOCl冲洗液吸收牙髓组织的能力大大加强，有效作用时间也大大延长。

根管冲洗频率应根据所选用的根管扩大器械及各髓腔情况的不同而有所不同，但有一条，即一定要应用最小型号（10号）的扩孔锉辅助冲洗，且在牙髓碎霄堵塞根尖孔之前进行再次冲洗。一般情况下，提倡较快的重复扩根--冲洗--再扩根--再冲洗的循环操作。对于弯曲明显、结构复杂、分支较多的病例，循环操作的频率应更加频繁。由于表面张力的作用，扩根器械可能将牙髓碎霄带入根管深处，但是由于我们选用的扩根器械略小于根管直径，所以也可以将冲洗液带入尚未完全扩大的部位，以提高冲洗效果。当根管扩大针退出时，冲洗液填满原来根管扩大针占有的空间，从而更好的完成冲洗过程。

螯合剂

我们所选用的螯合剂冲洗药物中含有EDTA，即最常用的临床根管冲洗药物。应用该药物的主要目的是使牙髓组织乳化、保持悬浊液状态、润滑根管，从而提高根管预备效果。通常情况下临床所用的螯合剂冲洗液有粘性悬浊液和水性溶液两种。

粘性螯合剂

Glyde (Dentsply International) 和RC Prep (Premier Dental Products) 是最常见的主要成分为EDTA、过氧化脲、丙烯酸乙二醇的粘性螯合剂，该类粘性螯合物冲洗液对新鲜牙髓也有良好的乳化性能，从而成为根管处理的极好选择。新鲜牙髓最主要的成分为胶原蛋白，该物质很容易被固化为胶冻状而堵塞根管，所以在新鲜牙髓的病例，如果没有粘性螯合剂而单纯应用10号根管扩大针是很难完成根管的完善处理的。当新鲜牙髓趋向于萎缩胶化时，粘性螯合剂能阻碍牙髓的萎缩胶化过程，促进乳化，更有利于较大型号扩孔锉的进入，提高根管预备质量。应用粘性螯合剂时，药剂在根管内的时间不能过长，因为该粘性螯合物与牙本质反应，会造成牙本质变松软、碎霄脱落而堵塞根管。

粘性螯合剂的最大用途为使牙髓碎霄保持乳化状态，以减少根管预备过程中根管堵塞的可能性。次氯酸盐应在应用粘性螯合剂之后使用，且要经常应用。粘性螯合剂与次氯酸盐溶液联合应用可以释放氧气，有一定的杀菌作用。此外，粘性螯合剂与次氯酸盐溶液联合应用还可以促进牙髓乳化，更有利于根管的处理（如图10所示）。

水性螯合剂

在根管预备过程中，水性螯合剂溶液的应用也是必不可少的，因为水性螯合剂可以去除由于金属器具的使用而造成的根管表面污染层。尽管众所周知（NiTi）机用扩大针的应用能很有效的去除根管表面龋坏层，但同时也造成牙本质碎霄进入牙本质小管。为了取得最佳效果，应用17%的水性EDTA溶液进行浸泡，并辅以超声波震荡以提高冲洗效果。1分钟后即可将牙本质内表面污染层彻底清除，堵塞的牙本质小管重新开放，并形成光滑表面以利于将来的根管充填。

预先扩大个根管的髓腔向2/3

先将根管的一部分扩好，再进行其他部分的预备时会很方便的，器械的选择也会更多。尤其是以下情况：

1.预先扩好根管的髓腔向2/3会使得牙医能更准确地掌握根尖部分的解剖状况及其预备情况，因为在预先扩大根管的髓腔侧2/3时，去除了增生的牙本质及其他杂质，为根管根尖部分的扩大扫除了障碍，提供了方便。

2.对于根管预备过程中牙髓组织碎片的清除，根管髓腔部分的预先扩大更是意义非凡。因为预先扩大的根管为碎霄的完全清除提供了良好的通道，从而更方便根管的冲洗。特别是在窄细、干燥的根管内应用金属扩根器械是非常危险的，预先扩大好根管的一部分，方便冲洗液的顺利进入，从而为金属扩大器的安全使用提供保障。

3.根管髓腔部分的预先扩大也有利于牙本质碎霄的清除。预先扩大根管的髓腔部分为冲洗液的顺利进入提供了良好的通道，从而也更有利于龋坏牙本质碎霄的清除。

4.根管髓腔部分的预先扩大还能大大降低根管治疗并发症的发生率。金属根管扩大器械能顺通过预先扩大的根管髓腔部分，大大减少了将龋坏牙本质碎霄带入根尖孔的机会，从而大大降低了根管治疗并发症的发生率。

5.根管髓腔部分的预先扩大可以帮助牙医做出更明确的诊断。预先扩大的根管髓腔部分可以容纳较大型号的金属根管扩大器，X光片显示更清晰；由于接触头更容易的与髓腔牙本质接触，电子根尖定位器的显示也更明确。

6.如果能建立一条从髓腔到根尖部位的顺畅通道，临床牙医能更明确的确定根管的工作长度。根据根管预备的基本理论，采用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）对根管髓腔向2/3进行预先扩大的步骤完成后，该位置无须明确定位，即不需要再拍摄X线定位片，因为该位置的明确定位对于整个治疗过程并无任何积极意义。

根尖1/3的扩大及最后完成

当根管的髓腔向2/3的扩大完成以后，临床牙医即可顺利的进行根尖1/3的扩大及最后精细完成。因为大部分的牙根弯曲及分叉都发生在该区域，所以，应先应用小型的不锈钢可弯曲的根管扩大针对其进行小心而精密的探测，以获得更详细而准确的诊断资料。当牙医对根尖部1/3进行预备时，应按以下步骤进行：

1.根尖孔部位的预备
小型的扩孔锉能为我们提供关于根管尖端1/3解剖结构的准确信息，预先扩大的根管髓腔侧2/3可以保证经过预弯的小型扩孔器械自由出入，从而获得关于根管尖端1/3解剖结构的更明确的结论。正常情况下，根管系统会有一些根分叉、融合、弯曲等变异现象，甚至在同一部位同时出现几种变异，此时对操作的要求就更高了。

2.确定根尖孔的合适开放
根据X线片（RT）确定的根尖孔位置，将一柔软的10号扩孔锉轻轻推进。为了保证根尖孔的良好开放，应保证扩孔锉尖端超过根尖孔1mm，同时减少龋坏牙本质碎霄的堆积 (在10号扩孔锉其D1位置的直径为0.12mm) ，轻轻的将之向前推进1mm，以提供更大的空间，保证所有牙髓组织碎片、龋坏牙本质碎霄的清除及冲洗液的自如进出，同时降低根管堵塞的发生率。根尖孔完全开放或10号扩孔锉向前推进幅度不足1mm都是不可取的，因为临床研究表明：两种选择的治疗结果都不甚理想。

3.工作长度
经验丰富的临床牙医可以根据以往经验来判断根管的工作长度。作为辅助手段，电子根尖定位器能提供更准确、更可信、更有价值的工作长度信息，甚至在根管钙化明显或弯曲严重的病例也能对根尖孔进行准确定在操作过程中，切记一点，电子根尖定位器只能作为X片的辅助手段，而不可完全代替传统X片的作用。当根据X线片（RT）及电子根尖定位器，根管的工作长度都已得到准确确定后，即可采取多种方法对根管的根尖侧1/3进行最后的扩大完成。

4.最后完成
要完成一个成功的根管预备不仅需要对整个人类生理性牙齿的根管系统知识有充分的掌握，有丰富的临床髓病治疗经验，对根管扩大器械能灵活而熟练的应用，更重要的是还要对个别病例的根管系统解剖有详细的掌握。X线片上的根尖位置只是大体上体现了牙齿的生理长度，实际的牙齿根管长度可能较长或稍短，临床牙医应该注意纠正该误差。必须谨记：成功的根管预备对于整个根管治疗过程是必不可少的，是整个根管治疗过程的第一步。

测量与调整

当经过精确的测量与适当调整后，牙医即可确定该牙齿的根管系统的预备已成功完成，可以进行下一步的治疗。经典的根尖1/3预备标准为：至少20号扩孔锉能顺利到达距根尖孔0.5mm位置，且经过彻底的根管清理，保证根管内无碎霄残留。

采用梯度为0.02mm的国际标准 (ISO 0.02) 扩孔锉对根尖1/3进行测量与调整。首先应大体完成根管尖端1/3的扩大再进行精确的修整，当合适的手用或机用根管扩大工具能顺利地进出根管尖端1/3时，牙医方可基本确定所需的工作长度已达到，可以进行进一步的修整。

为了更进一步确定根管扩大针的位置、直径都正确地反映了实际的根尖位置及大小，临床牙医还必须对根管进行调整。此过程需经过反复的应用各种类型的扩根器械对根管进行挫磨、修整，直到更大型号的扩根器械也能较为顺利地进出各个根管并达到应有长度。但应注意，在所采用的较大型号的扩根器械与20号扩孔锉所能进入根管的长度之差不应超过0.5mm。并且，扩好的根管应能容纳20号扩孔锉在其中顺利旋转。

来源于口腔精英