一.临床治疗步骤及注意点

1、开髓孔的要求（髓腔预备）：

去除全部髓顶；

开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；

使暂封药固位良好；

提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体组织。

步骤：局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。 

2、根管长度的确定

做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。

（1）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）

（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。

（3）平行投照X片。

（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根件孔。

（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。

（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。 

3、根管冲洗的原则

冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。

4、根管预备的原则

根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。

5、根管充填注意点

根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。

主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。

根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般**2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。

二．临床病例分析

1钙化的治疗

1．根管口的寻找，定位和穿通：

（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。

髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）

根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。

（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。

（3）大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。

（4）EDTA 对寻找根管口有帮助。

（5）问题与对策

侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。

尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。

处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC 或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。

2．根管通畅和预备：

21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。

根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。

每次1-2mm锉入根管， NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。

EDTA、超声波根管预备有帮助。

2根管预备中的问题

（1）工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：  参考点固定

止动片位置固定

预弯所有根管锉

注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管  （recapitulation）

逐号预备根管。

（2）根管堵塞：

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。

预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等

根管口预备要充分；

大量冲洗可去除碎屑；

根管锉再次进入根管应清洁；

根管锉不可跳号；

反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；

根管锉不可过度旋转或用力；

勿在干燥情况下预备根管；

暂封完善；

处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。  

如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

（3）肩台形成（Ledging）及肩台通过术：

原因：根管锉无预弯、肩台形成等。

换锉过快，跳号。

预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCl

预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。

早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除

较困难。方法同通过根管堵塞物。

（4）器械折断及取出方法：

预防:：

① 及时更换新锉：

② 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转

H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。

处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。

器械折断于根管深部，用超声波方法。

折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

（5）根尖孔位置的改变（zipping, transposition, transportation）

原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现：泪滴状（teardrop）

预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。

处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

（6）根管预备不足或过度

3根管充填中的问题与对策

（1）主牙胶尖不能达到工作长度

原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；

肩台形成；

根管锥度不足或连续性差；

人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；

牙胶尖过大或锥度不标准。

处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物；根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。

（2）主牙胶尖无紧缩感

原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40# 以上容易有紧缩感；

主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；

根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；

根管内牙本质碎屑残留；

处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度

牙胶尖尺的使用（GP gauge）：过细的牙胶尖**牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。

（3）根尖区根充物不致密

原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；

副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；

侧压器过大；

根充糊剂过多；

根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm）