备注：这一篇根管预备技术概述是供口腔科医生参考用的，患者看看也可以了解根管治疗更深层次的程序

1　根管预备的目标

① 生物学目标

去除根管系统内的全部(坏死)牙髓组织、细菌及其代谢产物(LPS、毒素、酶等) 。

② 机械力学目标

使根管系统形成一定的锥度,以利于根管的充填

保持根管系统原有的解剖形态

维持根尖孔的位置不变

并保持根尖孔尽可能的小

根尖狭窄区明显,明显的停顿

2   根管预备的基本原则

①  根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；

②  根管预备时一定保持根管湿润

③  预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞

④ 根管锉不可跳号

⑤  对弯曲根管，根管锉应预弯

⑥ 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#

⑦ 主尖锉一般比初尖锉大2-3号

3  根管预备的质控标准  

①  选择的侧压器应能自如地到距工作长度1-2mm处

②  主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部

③  尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小

④  根尖狭窄区明显，有明显的停顿

⑤  根管壁光滑无台阶

⑥  预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移

4　 现代根管预备的主要特点

①  采用根管分段预备

将根管分为根上部直通道和根尖三分之一区域,分段进行预备,采用的方法常是综合了逐步深入和逐步后退的方法。根管通道预备通常采用机动旋转器械,逐步深入法；根尖部分预备一般采用手动器械和机动旋转器械预备,手动器械通常采用逐步后退法。

②  根尖部预备的不锈钢器械常规预弯

牙齿在根尖部均有不同程度的弯曲,为了确保根尖部原有解剖形态及根尖孔的位置在预备后不发生变 化,应将尖部不锈钢器械预弯。根尖部预备的不锈钢器械预弯的必要性。预弯器械,能够保持根尖孔的形态。尖端没有预弯很容易造成根尖部形成台阶( ledging) 、偏移( transportation) 、折裂( ripp ing) 、裂开( zipp ing)以及穿孔(perforation)等。

③  根尖部预备的大小要与根充时的主牙胶尖相适应

这里涉及到主尖锉和初尖锉的问题,初尖锉( initial ap icalfile, IAF)是指到达牙齿操作长度并与根管壁有摩擦感的第一根锉;主尖锉(master ap ical file, MAF)是指根尖部预备的最大号根管锉,主尖锉一般比初尖锉大2～3 个号,临床常预备至25#或30#。根管充填时,主牙胶尖的大小也应与主尖锉大小相同。

④  根管内玷污层的去除受到重视

在根管预备过程中,根管内的感染物质、扩锉的碎屑可以形成类似膜状或不规则团块状粘附于根管壁 上,一般的冲洗液如生理盐水、30 ml/L过氧化氢溶液等都难以去除,而根管壁玷污层的残留能够导致根管糊剂或封闭剂无法封闭侧副根管,使根管充填物与根管壁之间产生微渗漏。因此,根管内 玷污层的去除应受重视。EDTA和次氯酸钠溶液可以较好的去除根管玷污层,另外,超声根管预备法对去除玷污层也有良好的疗效。

⑤  新技术、新方法、新设备的大量推广和应用

如机动根管预备设备、大锥度镍钛根管预备器械、超声根管预备器械,大大提高了根管预备的速度和 清除根管内感染物质的能力,对钙化、变异和弯曲等根管的治疗有了很大的进步;大锥度镍钛器械的锥度明显大于ISO标准(2% ) ,达到6%甚至更大,使预备后的根管呈一个明显的漏斗形,便于加压充填。

在根管预备过程中有一点还是应该值得引起大家注意的，在临床操作中,我们的口腔医生通常十分注重根管预备的便利性,洞壁切割较多,有忽视保护牙体正常组织之嫌,这点应该引起临床工作者的重视

5　目前常用的根管预备技术

一  逐步后退技术( step - back technique)

Ingle (1965)首先提出,Weine, Martin, Walton, Mullaney等最早采用并作改良,在国内外一般都作为标准的根管预备方法。除了标准法外,类似的还有逐步后退扩大法、逐步后退环绕锉法、逐步后退抗弯 曲锉法等。这些方法的基本特点为:使用历史久,较为传统;操作从最小号码的器械开始;从根尖处开始;通常使用手动器械。

逐步后退法的缺点: ①容易发生器械卡住、器械断裂现象; ②整个锉的切割面均工作,较费力; ③根尖部位难以清洗,在预备根尖区域时,容易堆积碎屑,造成根尖部堵塞,或将碎屑推出根尖孔; ④操作耗费时间长,所需器械多,更换频繁; ⑤预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。

（1）确定工作长度

（2）根尖区预备

根尖区是根管弯曲和分叉的多发部位,而且直径较细小,是多数医源性问题(如根尖孔移位、根尖区 侧穿等)的好发部位。因此在作根尖区预备时, ①常规先用尖端预弯的细锉探查以获得尽可能多的解剖信息如直径、弯曲度及弯曲方向等; ②保持根尖孔的通畅; ③准确工作长度; ④保持根尖缩窄处的位置不变和适宜的直径; ⑤对于复杂根管,最好采用手用器械预备,以及时获得准确的手感反馈。

首先探查和确定根尖狭窄处。从细小的初锉(8#, 10#, 15#, 0. 02锥度)开始,预弯后往返旋转法预备根管,直至到达工作长度。然后逐号增大预备根尖部位一直到主尖锉,期间用小一号的锉作为通道清理和根尖部碎屑去除。假设初锉为10#,则根尖预备顺序为10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。主尖锉一般预备到25#。

将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转达动器械进行根管扩大。顺时针方向旋 转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次 插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。

预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3%过氧化氢液交替冲洗根管（推荐使用 2.5%次氯酸钠和EDTA溶液；27#注射针头;最理想的是专业根管冲洗针头）。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号码。例如，当初尖锉为 20#时，主尖锉应为30#或35#。

为防止在预备过程中发生根管阻塞，在然换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管 内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#- 20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。

（3）逐步后退预备

根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，、工作长度减少1mm（0.5mm）的方 法敞开，即逐步后退，一般做3 ～4mm的后退预备。在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，维持根管通畅，防止根管 阻塞。以工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管为例，逐步后退时器械进入根客内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30# （19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。

A根尖预备    B 逐步后退    C根管上2/3部分预备   D管壁再修整  E根管预备完整

（4）根管中上部的预备

根管中上部用G钻(Gates - Glidden)进行预备，顺序使用1#、2#、3#或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。

应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推入，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根 管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶段或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不宜使用G钻；当根管 太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。

(5) 根管壁的修整

使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至略短于工作长度，用主锉从工作长度上方0.5mm的地方开始，使用锉法按顺时针方向切削整个根管壁，经过反复提拉、锉磨，锉平根管壁，使管壁成光滑连续的形态，以消除根管壁上的阶梯，并用冲洗液洁净根管。

二  逐步深入法( step down technique)和冠向下深入法( crown- down technique)

基本原理都是从大号器械开始操作使用,先预备根管中上部,使根管敞开,再进行根尖部分的预备。冠向下深入法在髓腔预备时就为根管预备时的洞壁无障碍化作准备,先进行根管

冠部的完善预备和清洁,逐步进入根尖区,根尖区的预备和清洁最后进行。

这是近年来逐渐被广泛应用的根管预备技术,且常用机械旋转预备法。与逐步后退技术相比,冠向下深入法有其独特的优点: ①排除了根管入口处狭窄的问题,提高了清除碎屑的效率; ②利于冲洗液进入根管的深部,冲洗更完善; ③在对根尖部位和根尖狭窄区进行预备时,具有更好的手感反馈;③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥( dentin mud) ,大大降低将碎屑推出根尖孔的几率; ④根尖区预备前已去除大部分根管内容物,降低了术后的并发症; ⑤便于根管长度的准确测定; ⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区,减少根尖区堵塞、肩台形成和穿孔的发生; ⑦少所需器械,节省时间; ⑧可预备具有较大锥度的根管,便于封药、充填。

逐步深入法主要包括以下几步

(1)冠部2 /3直通道预备

从细小的锉(8#, 10#)开始,往返旋转挫磨法预备根管上部直根管部分,通常约为16～18 mm,预备至20～25#,然后采用机械旋转器械,如GG钻、Profile 锉、ProTaper锉等进行预备。如GG钻预备时,一般情况下1#钻进入根管16～17 mm; 2#钻14～16 mm, 3#钻11～13 mm,以2～3 mm的长度逐步后退。6#钻一般仅作根管口上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根 据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。

(2)工作长度的测定

由于在此之前,根管的上2 /3部分已经扩大和清理,髓腔壁和根管壁形成了较好的直通道,所以,此时的工作长度测定较为正确。

(3)根尖区预备和根管壁再修整

一般采用逐步后退法根尖预备。最好采用手用器械预备,或先用手用器械预备形成良好通道后,再用机用器械进一步预备成型。

(4) Profile锉和ProTaper锉的预备

通常与根尖部预备结合在一起完成,以ProTaper预备为例,基本操作过程如下: ①建立牙冠到根管口的直线入口; ②用小号(10#、15#)扩大针初步建立根管的滑行通道(一般短于工作长度2～3 mm) ,一般扩到20#; ③用S1钻扩至离工作长度2～3 mm; ④如有必要,用Sx钻扩大/重新定位根管口,建立冠1 /3到根管1 /2段的直线通道; ⑤S2预备到达S1相同的深度; ⑥测定工作长度; ⑦预备根管冠上、中1 /3区域,用S1、S2分别预备到达工作长度; ⑧预备根尖1 /3区域,先用F1、F2,必要时F3预备到达工作长度。

ProTaper手动锉的操作方法为:将锉放置于根管内,稍加根尖向压力,到手感有阻力为止, 旋转切割牙本质,然后反向旋转锉取消压力,取出擦洗后重新置入根管,根尖向稍加压继续切割牙本质,如此反复,直到扩至预期的深度为止。每一步操作后要进行 足量冲洗,并用手动锉探查保持根管通畅

使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前X线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。

对于弯曲根管，可先用机用镍钛器械或机用镍钛器械联合应用手用器械预备，常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术（Crowndown technique），其基本预备程序如下。

PorFile机用器械程序：

1． 经X线片粗估工作长度，用10#、15#K 锉疏通根管，再用20#K锉扩大根管口。

2． 用S1、Sx敞开冠2/3（根管直线部分）， 用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，遇阻力时退出，以上下轻轻提拉的动作切削根管冠部牙本质，预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处，Sx进入的深度不得超过S1。

3． 确定精确工作长度。

4． 再用S1、Sx预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每一号均达正确的工作长度，进行根尖预备。

5． 用F1、F2、F3依次到达工作长度，完成根管预备 ，对于细小弯曲根管，一般预备至F1即可。

机用镍钛器械使用注意事项：

1． 操作过程中不要用力推进。

2． 遇阻力时，退出然后继续下一步。

3． 每换一根器械，应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态，并用15#K锉疏通根管以防堵塞。

4． 器械所需转速为150-350rpm。

5． 每根器械在根管内只需停留4-6秒。

6． 根管尖部生度弯曲时，推荐联合应用手用器械预备。

6　注意事项

6. 1　根尖区预备

根尖区是根管弯曲和分叉的多发部位,而且直径较细小,是多数医源性问题(如根尖孔移位、根尖区 侧穿等)的好发部位。因此在作根尖区预备时, ①常规先用尖端预弯的细锉探查以获得尽可能多的解剖信息如直径、弯曲度及弯曲方向等; ②保持根尖孔的通畅; ③准确工作长度; ④保持根尖缩窄处的位置不变和适宜的直径; ⑤对于复杂根管,最好采用手用器械预备,以及时获得准确的手感反馈。

6. 2　预备器械的顺序

不同的根管有其不同的形态、直径,在作初次探查后,初尖锉的型号可以有大有小,但在操作过程中切忌跳号预备,并反复用小号锉通畅根管。

6. 3　准确的工作长度

由于开始时根管上部的弯曲、洞壁的阻挡、标志片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及 器械使用不当等因素,常常影响准确的工作长度。在实际操作中,应根据具体情况,及时调整,避免此类失误。通过根长测定仪及X线片的对照,或加拍试尖片的方 法,防止预备不足或预备过度。

值得注意的是根长测定仪禁用于戴心脏起搏器患者，这类患者推荐插锉拍X线片确认。

X线片确定工作长度 ----- 在患牙上预先确定一个参照点，如前牙的切缘，后牙的牙尖，或髓腔的入口边缘。在根管切削器械的杆部套一橡皮片，将器械插入根管内，使橡皮片与参照点接触， 尖端到达牙本质牙骨质界，那么，橡皮片与器械尖端之距离即为工作长度，这个主要用X线来确定，辅以电测法，可以提高准确率，具体方法如下： ①术前拍一张 患牙的完整片，称为术前片；②用尺测出术前片上牙齿的长度，然后减去1mm作为初始长度；③按确定的参照点以初始长度插入15号根管器械，如有疼痛则停 止，并记录此时的器械长度，用此长度再插入根管，拍第二张片；④在第二张X线片上量出器械尖部与根尖之间的距离。如器械未达根尖，则加上此距离，反之则减 去该距离，作为调整后的根管长度； ⑤将调整后的根管长度减去1mm作为工作长度；⑥记录调整后的工作长度和先前的参照点； ⑦X线法的准确性与拍片者技 术有关，采用平行投照法，准确率可达82％～89％；⑧结合电测法，可提高准确率。

6. 4　根管冲洗

根管预备过程中的冲洗是必不可少的步骤。有研究显示,根管冲洗液的量能够明显影响根管治疗术的疗效,而冲洗液的种类影响较小。由此可以看出,根管预备过程中的足量冲洗是提高根管治疗术的重要因素,在每次根管操作后都应常规进行冲洗。

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