●牙齿变色●

由于各种原因，如创伤，正畸治疗，牙髓治疗不善等造成的单颗牙变色对患者来说是件非常烦恼的事，同时也给牙科医生带来美学上的挑战。单颗牙变色的原因在临床上可分为两类：不完善的根管治疗和牙髓变性。

不完善的根管治疗所致的牙齿变色，是由于残留在髓角的牙髓残片或者是遗留在髓室的多余根充材料所致。

Grossman认为，外伤所致的牙髓变性会引发红细胞溶血，释放出血红蛋白。血红蛋白中的铁和“细菌的副产物”硫化氢进一步繁衍，生产硫化亚铁这一着色力很强的天然染料，对外伤牙的颜色影响很大。

在一些受到微小创伤的病例中，牙齿可能依然是活髓，但伴有轻度变色，这是由于髓腔有继发牙本质和修复性牙本质的沉积，此被称为钙化变性。如果变色是在很长一段时间内逐渐发生的，那么外伤后很久才会注意到有牙齿变色。

通常牙齿变色没有什么临床症状，常因发现X线片上游根尖周病变，在行牙齿常规检查时才注意到有牙齿变色。若在正畸治疗中或治疗后出现牙齿变色，需在行下一步治疗前，先行完善的根管治疗。

●死髓牙漂白术●

过去，我们在治疗单颗变色牙时都是在牙体预备后，用瓷贴面或全冠修复以遮盖和隐藏变色。然而，由于在牙体预备时过多的健康牙体组织被去除，牙齿的结构受到损伤，可能引发基牙折断或修复体脱落，而且也不可避免地发生牙龈退缩等影响美观的问题。

死髓牙漂白术，是通过将氧化物糊剂（一种混合的硼酸钠）与3%~35%的过氧化氢直接放入牙髓腔中，可以治疗由于创伤时血性溢出物或根充材料引起的内部变色。相比贴面或全冠修复遮盖和隐藏变色，此方法更加简便，易行，微创，患者更易接受。

需要注意的是在应用此操作前必须完成适当的根管治疗。

今天我们要跟大家一起学习的，是上周病例分享所使用的——持续漂白技术。

●持续漂白技术●

自1961年问世以来，持续漂白技术（Walking Bleach Technique）就成为根管治疗后牙齿最常用的漂白方法之一，将过氧化氢和过硼酸钠的混合物放入牙髓腔，并用暂时充填物封闭。

从患者走出诊室的那一刻起，漂白就已经开始。根据病因和变色程度不同，漂白过程需重复3~5次，直到患牙的颜色和邻牙匹配。

持续漂白材料

持续漂白常用的漂白材料是3%~35的过氧化氢（双氧水）和过硼酸钠粉混合而成的糊剂。过氧化氢具有强阳性，是一种很好的漂白材料。但是在使用时必须配合橡皮障和护目镜，防止软组织烧伤，避免接触到患者的眼睛或粘膜。

由于过氧化氢是一种非常活跃的液体，6个月以后，其氧化效能会降低50%，需要定期更换新药。

过硼酸钠是一种白色，无味，可溶于水的化学物。遇水后发生水解反应，生成过氧化氢和硼酸盐，并可生成少量O，但是当它和过氧化氢混合后将产生一种协同效应。对非常年轻的患者，为安全起见，可使用过硼酸钠和水的混合物。最近推荐使用低浓度3%的过氧化氢持续漂白。

如果你觉得这个混合过程太麻烦，不好掌控，也可以跟我一样使用35%的H2O2凝胶（Opalesence Endo,Utradent Products Inc,Utah,USA）或者10%的过氧化脲凝胶装入注射器后封于髓腔中行持续漂白。

------治疗流程

?诊断和根管治疗
用热诊和电活力测试来评估牙髓活力；对于有根管治疗史的患者，术前用根尖X线片来评估根尖周的状态和根管治疗的质量。

?颜色评估
术前用单反相机及比色板记录漂白前的颜色，为漂白后颜色对比提供参考。

?放置隔障
在完成根管治疗后，用低速球钻，扩孔锉或加热过的器械将牙胶尖及所有根管充填材料去除达到釉牙本质界（CEJ）根方2mm的深度。确定髓角及洞型入口处干净，并去除所有残留的坏死牙髓，根充材料和用于封闭根管的材料。

隔障应为2mm厚，并且与牙本质界的外形一致，因此，理想的形状应是唇面观像大雪橇隧道型；邻面观像滑雪道斜坡。

玻璃离子水门汀，树脂水门汀，暂时性的修复材料（IRM），聚羧酸水门汀或磷酸锌水门汀都可以作为垫底材料。但是，最理想的材料应该可与牙本质粘接。为了方便使用，可用注射器和金属枕头将光固化玻璃离子注入约2mm厚。

?漂白材料的应用
将10%过氧化脲或35%过氧化氢凝胶，输送置髓腔，再用一干棉球对其进行挤压，去除多余的水分，并未暂封材料提供空间。

?暂封材料封闭

为了严密封闭，暂封材料最小厚度为2mm。由于漂白材料会释放O,产生的压力可能使暂封材料脱落。为防止此类情况发生，可以使用玻璃离子或者树脂类材料作为暂封材料。

?颜色评估
3~5天后约患者复查，并与邻牙颜色进行对比。如果漂白发生过快，可要求患者提早复查。视病因和变色程度的不同，漂白过程通常需重复3~5次，知道患牙较邻牙颜色稍亮时为止。这种“过漂白”可为患牙在颜色稳定后的颜色反弹提供一些补偿。

?最终符合树脂充填
完成最后一次持续漂白后，最好再等待2周以上，以使颜色稳定，氧气消散及恢复粘接力。髓腔可用棉球和暂封材料充填，2周后约患者复诊。此时可对髓腔进行酸蚀，前处理及粘固最终修复材料。若患者时间紧迫，也可用过氧化氢酶冲洗髓腔，或应用氢氧化钙覆盖髓腔2天，以取代2周的等候时间。 

?优点
      ?简单有效，节省就诊时间；

      ?在下次就诊前，漂白材料被封闭于窝洞中可持续发挥作用；

      ?患者依从性良好。

?缺点
      ?暂封材料易脱落；

      ?若隔障放置不当，可导致颈部脱色欠佳；

      ?使用酸性漂白材料可引起颈部压根吸收。

?副作用

?颈部牙根吸收

有报道称，由持续漂白所致的颈部牙根吸收多见于25岁以前出现牙髓坏死的患者及使用过氧化氢并加热的病例。颈部牙根吸收的病因和机制尚不清楚。

有学者推测可能使由于漂白材料通过患者的牙本质小管渗入牙周韧带并激发炎症反应，异体反应或是使PH值降低，由此激活破骨细胞活性，导致骨吸收。因此，牙本质小管开口相对较大的年轻人，及在CEJ水平存在牙本质和牙釉质缺损的患者风险更高。

为了预防漂白材料渗漏至牙槽周围组织，设立隔障非常重要。对年轻患者而言，过硼酸钠和水混合是一种比较安全的替代法。早期的颈部牙根吸收可用氢氧化钙覆盖来解决。若吸收进一步发展，需对患牙行冠延长术或牵引萌出，以暴露病变区域，然后进行适当的充填治疗。

?牙齿折断

牙齿折断的发生通常是由于以前的创伤所致，但也可能使由于开髓时磨除了过多的牙体组织引起。因此，应尽量减小开髓口，并对患者进行适当的术后指导。

?颜色反弹

持续漂白后的颜色反弹多因冠部修复体边缘渗漏，可通过减小开髓口的方法来预防。髓腔应在漂白2周后进行充填修复，以便使剩余的氧消散。如果髓腔开口过大，最好用全冠修复。

最后送福利~

虽然是有电子书，但是为了帮助记忆，都是一字一字手打的，还是总结一下要点吧！

?首先要明确，死髓牙漂白术必须在根管治疗结束后进行；

?其次漂白剂不要放入根管内过深，须正确的设立隔障，预防氧化剂扩散到邻面牙周韧带区。

?然后是治疗结束2周以后再应用粘接修复材料，因为残留的氧会妨碍树脂的占接力。此时，可应用氢氧化钙或过氧化氢酶来中和或失活可能渗入根管内的过氧化物。延缓修复保证了氧残留物从牙本质中的释放                      

?最后，对牙本质壁用5%的次氯酸按，或EDTA加1%的次氯酸纳处理，以提高玻璃离子的粘接性能。用玻璃离子粘固剂充填牙髓腔。然后去除表层玻璃离子更换为与酸蚀后釉质粘接的复合树脂。
★不要用覆合树脂充填整个牙髓腔，因为在1~3年后还需要再次治疗，再次磨穿牙髓腔中的玻璃离子基底层比较容易。因为变色的死髓牙常伴有切端的牙体缺损，死髓牙漂白后常需继续用复合树脂直接修复。尤其对儿童，可建议缓用瓷粘接修复体

★最后还要强调，由于根管治疗后牙冠的强度会受到损伤，因此建议在用复合树脂关闭髓腔时不要将舌面恢复得过于凹陷。

★在咬合修复空间允许时，应在牙齿的舌侧用复合树脂制作出某些舌嵴，这些舌嵴可以部分地补偿根管治疗后牙齿的柔韧度。

参考文献：

[1]Kwon,S.R. & S.H.Ko.& L.H.Greenwall，牙齿美学漂白[M].樊聪，译.北京：北京大学出版社，2010：28-48.

[2]Magne, P. & U.Belser.，前牙瓷粘结性仿生修复[M].王新知，译.北京：人民军医出版社，2008：88-94. 

来源：KQ88口腔博客