患儿姓名：▁▁▁              

性别： ▁▁▁▁    

出生年月：▁▁▁▁              

病历号： ▁▁▁▁▁                           

电话：▁▁▁▁▁                      

地址：▁▁▁▁▁                                                 

诊断：▁▁▁▁▁                      

治疗方案：▁▁▁▁                                   

我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。 

1. 因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。 

2. 某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应（严重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。 麻醉作用将持续2—3小时，期

间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。 

3. 为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。 

4. 选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。 

5. 由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。 

6. 深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。 

7. 由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。 

8. 因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。 9. 大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。 

10. 对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。 

11. 上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。 

12. 质量承诺：牙体充填后3月内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。 

13. 其他：   

因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究。 

法定监护人签字：▁▁▁▁▁ （父/母）    

日期：▁▁年▁▁月 ▁▁日                

我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。 

医生签字：▁▁▁▁▁    日期：▁▁ 年▁▁月▁▁日   

来源：网络