一、根尖周囊肿的类型和鉴别诊断
在慢性根尖周炎中，根尖周肉芽肿、根尖周脓肿和根尖周囊肿所采用的治疗原则和方法基本相同，所以在临床上统称为慢性根尖周炎即可。但是，对于根尖周囊肿，有的通过根管治疗术能治愈，而有的必须再加上囊肿摘除术方能成功。上世纪80年代，Si-mon首先提出根尖周囊肿可分为真性根尖囊肿（true cyst）和袋状根尖囊肿（pocket cyst）。但他研究的病牙总数仅35个，而其中根尖周囊肿只有6个（17%）。由于标本数太少、难以令人信服。Nair等（1996年）对临床256例证实为死髓牙，又经X线片诊断为慢性根尖周炎而必须拔除的患牙，经组织病理学检查结果：根尖周脓肿占35%（90/256），根尖周肉芽肿占50%（127/256），根尖周囊肿占15%（39/256），在根尖周囊肿的39个标本中，61%为真性根尖周囊肿（24/39），39%为袋状根尖囊肿（15/39）。
（一）真性根尖周囊肿与袋状根尖周囊肿分类的目的，是从治疗角度考虑，如为真性根尖周囊肿，除根管治疗术外，还须行囊肿摘除术，而袋状根尖周囊肿，则仅行根管治疗术即有望治愈。
真性根尖周囊肿：包括4个主要成分：
①囊腔；
②囊壁上皮；
③上皮外组织；
④外周环形排列的胶原纤维。囊腔完全由上皮层包裹与根管隔离，腔内一般含有坏死组织，偶尔含有胆固醇晶体。红细胞和中性粒细胞主要存在于上皮层内（图13-1）
袋状根尖周囊肿：主要由于根尖孔的中性粒细胞对根管内的细菌起反应而形成。首先微脓肿形成，继而被增生的上皮包绕，延伸至根尖呈袋状或领状包绕，将感染的根管形成的微脓肿与周围组织分开，该袋状囊腔犹如一个“死亡陷阱”，不断地吞噬中性粒细胞，随着坏死组织的积聚，囊腔不断扩大以容纳坏死组织，并在根管末端形成一个较大的根管憩室（图13-2）
过去有些学者提出仅根管治疗术即可治愈根尖周囊肿的理由是：根管充填后，不再有来自坏疽牙髓的刺激物，炎症渐消退，病变周边开始愈合出现致密的胶原，上皮衬里的血供受到损害，上皮细胞变性坏死。变性上皮细胞的产物可引起炎症反应刺激肉芽组织增生，随后肉芽组织充满囊腔。由于引起炎症的物质不再自根管引流至根尖区，亦无囊肿上皮变性的产物形成，肉芽肿逐渐缩小，笔者认为这型囊肿应属袋状根尖周囊肿。
真性囊肿和袋状囊肿，在临床上无法鉴别，大多数学者主张凡诊断为根尖周囊肿者，先行根管治疗术，6个月后复查，如病变无愈合趋势再行根尖手术，其疗效不受影响。
（二）非典型性根尖周囊肿根尖周囊肿的诊断除临床症状外，主要靠X线片检查。经典的诊断标准应为在相应患牙的根尖部呈现界限清楚的圆形骨质稀疏的透射阴影。
周边可有不同程度白色骨质反应线；但是不应忽略有时根尖部 线区表现可以呈非典型性。
病例：女性，72岁，右下牙龈肿胀3周，有牙痛史，外院拍片诊断为“根尖周囊肿”并行颊侧组织切片检查，病理诊断为“炎症性病变”转来我院。
检查：54]颊侧骨膨隆，颊侧活检切口无脓性分泌，54]无松动，无叩痛，6]残冠、x线片示：654]]冠部均有充填物，4]牙槽骨吸收已近根尖，51]牙槽骨吸收至根长1/2。全景片示：54]根尖阴影，无明显骨质反应线（图13-3），54]电活力测试无反应。
局麻下拔除654]，见根尖部有大量肉芽组织予以刮除，术后伤口顺利愈合。病理报告：右下后牙区根尖周囊肿，伴反应性骨质增生。
分析与评述
本病例的临床诊断为根尖周囊肿，似无太大疑问，但X线表现则十分不典型：54]根尖骨质呈不规则、潜穴性吸收，底部几达颜孔，更无明显骨质反应线。由于54]无明显松动及叩痛，加之颊侧骨质膨胀，致使牙体牙髓病医师疑为肿瘤，不敢进行根管治疗术。手术结果证实仍为根尖周囊肿伴反应性骨质增生。结合术中见病灶区有大量肉芽组织，说明本病例的炎症过程可能持续时间较长，程度较重，致使 线片表现呈不典型性。本例的经验是：应牢记根尖周囊肿还有不典型表现者，临床应综合各方面的因素考虑，方能更进一步提高临床诊断水平。
二、根尖周囊肿与非牙源性囊肿
颌骨囊肿有牙源性囊肿、非牙源性囊肿（球上颌囊肿、鼻腭囊肿、正中囊肿和鼻
唇囊肿）、血外渗性囊肿和损伤性囊肿等各类。其中根尖周囊肿有时需与非牙源性囊肿及其它牙源性囊肿相鉴別。非牙源性囊肿中易与根尖周囊肿相混淆者有鼻唇囊肿和切牙管囊肿（亦称鼻腭囊肿）。解剖部位及牙髓活力是否存在是鉴别诊断的要点。
病例：
女性，54岁，左上唇炎症肿胀一周在某中心医院口腔科静脉滴注抗生素未见好转而来我科求治。检查：［2唇侧牙龈肿胀，有波动感，［2无龋，无牙体缺损，牙髓活力测试反应明显，X线片示：［2根尖区有1cm×1.5cm之透射阴影，边缘整齐。当日处理：［2唇侧切开引流待急性炎症消退后，在局麻下行活髓摘除术，牙髓完整，3日后完成根管充填，并行囊肿摘除术。术中见［2唇侧骨板有极小的穿破，按常规刮除炎性肉芽组织，肉芽多在［2之腭侧，送病理切片；手术诊断为2根尖周囊肿，病理诊断亦为［2根尖周囊肿；3个月后复查，2无症状，X线片示：原根尖周病变已痊愈（图13-4）
分析与评述
由于［2为活髓牙，根尖周囊肿的诊断不能成立。由于X线片示囊肿位于［2之根尖而非［23之间，术中亦证实囊肿在［2之根尖偏腭侧，故球上颌囊肿之诊断亦可排除，最后诊断应为切牙管囊肿。
理由：解剖复习
切牙孔：在给片上常表现为一界限清楚的圆形、卵圆形密度较低影像，根尖片上切牙孔的位置可位于中切牙牙根之间，靠近牙槽嵴或在根尖平面。
切牙管：终于切牙孔，可见于中切牙的根尖片上。
切牙管上孔：共2个，位于鼻前唇底，与鼻中隔邻接，根尖片上切牙管上孔的影像可能投射到任何切牙的根端，因而有时可误认为根尖周病变（图13-5）
上述病例的诊断可据此及牙髓活力存在而确诊。
三、根尖周病与夜磨牙症
病例 女性，20岁，因下前牙酸痛感，医师为其摄片检查示：1-1根尖区有透射阴影，范围大不规则，认为根尖区有病变，误将1]开髓，发现为活髓，暂封，未预约处理，半年后再摄片检查1]，发现1]牙内吸收，并导致牙根穿孔，而T一直存在活力，仔细询问病史，患者有夜磨牙症病史（图13-6）
分析与评述
根尖周阴影，多数情况牙髓都已坏死，但是在确诊之前，常规的牙髓活力测定是必需的。该牙无龋，无楔状缺损，引起根尖区骨质稀疏，尤其是下颌前牙，由于垂直方向受力，容易考虑到是咬合创伤，甚至是夜磨牙症。虽然在处理的当时1]还是活髓，最终仍有可能逆行性牙髓坏死。医师未仔细询问病史、作牙髓活力测定，就开髓，是工作不细致、不严谨、责任心不强的表现。
根尖周骨质稀疏，又系活髓，应询问有无外伤史，夜磨牙病史，当证症，如能查出引起夜磨牙症之病因，应当去除致病因素，并用给板再调给磨对根尖有病变的牙行根管治疗术。四、根尖周病与肿瘤及类肿瘤疾病
（一）根尖周病与根尖周牙骨质结构不良
病例：男性，71岁，双侧下颌骨后牙区反复肿胀2年余，曾在当地医院口腔科行5]根管治疗术，效果不明显，而将5]拔除，拔牙创一直未愈并伴疼痛，故转我院就诊。
x线片示：双侧后牙区高密度阴影（图13-7），初步诊断：双侧后牙区根尖周骨质结构异常，伴感染，收入院。
全麻再加局麻，拔除64-45 64]牙根肥大，成骨样物质，[45根尖肥大，有牙骨质样物质，[4拔牙创有脓液。64-45之拔牙创刮治，氯霉素冲洗，置碘仿纱条，缝合。病理诊断：双侧上下颌骨根尖周牙骨质增生，拔牙创炎性肉芽组织，伴表面上皮增生。
分析与评述
根尖周炎与根尖周牙骨质结构不良的主要鉴别是前者为牙髓炎性坏死引起，而后者的演变有一个有趣的过程， 线片表现出三个不同时期，无论何期牙髓均为活髓，根尖周病变中钙化物可能完全是牙骨质，也可能为骨质，或二者皆有。
其演变过程：正常牙槽骨-纤维变性-致密的、非典型的再矿化。
初期阶段（纤维变性或溶骨阶段）其特征是根尖牙周间隙中成纤维细胞和胶原纤维增生，造成硬骨板及其周围的松质骨吸收（图13-8），不同于根尖周炎或根尖周囊肿，新生物是无炎症的，神经和血管在根管的进出是无影响的。
中期（早期的根尖周牙骨质结构不良）大多数在活髓牙的根端，表现为孤立性病变或多发性病变，通常无自觉症状，极少数显示轻度颌骨膨胀，x线片上显示钙化灶时，可认为病变是成熟的中间期，随着钙化成分逐渐增多及出现融合，病变的密度亦增高，不同病变及不同患者间钙化灶的大小、形状、数目等变化较大，不引起牙根吸收。
晚期（成熟的根尖周牙骨质结构不良）病变在活髓牙根端，孤立或多发性，x线片密度高，影像均匀一致，大多数为圆形或卵圆形，但偶尔为不规则形，组织学上几乎完全由不同比例的致密牙骨质和骨组织形成，腔隙或血管间隙很少。
笔者所报道之病例，根尖周牙骨质结构不良的表现各阶段都有，但以成熟阶段为主，牙根已变成圆形或椭圆形，有时，病变扩大，致密质骨膨胀，粘膜溃烂，继发感染，也可逆行性引起牙髓炎症、甚至坏死，该患者就出现过因牙痛就诊行根管治疗术的经历。
（二）牙骨质骨化性纤维瘤
病例 女性，50岁，因[6区不适在某医院摄片发现6根尖区有1.5cm×1.5cm阴影而来就诊。检查：[67已行单端固定桥修复，无明显叩痛与松动。下颌全景片示：根尖阴影，周边整齐，中央有一小游离骨块状物。牙片示阴影与[6根尖紧密接触。疑为[6根尖周炎及局限性死骨形成（图13-9），拆除[67单端固定桥，发现[6为活髓，行根管治疗术后，手术探查，去除病变组织，病理最后诊断为牙骨质骨化性纤维瘤。
分析与评述
牙骨质骨化性纤维瘤（cemento-ossifying fibroma），病理上属纤维-骨病变类型。以前，本病曾称“化牙骨质纤维瘤”（cementifying fibroma），并将其列为牙骨质瘤的一个亚型。由于牙骨质也是一种纺织状骨，且在病理上与骨化性纤维瘤也很难鉴别，因此，从1992年以后修订的WHO分类中，已将此两类病变合称，并被命名为牙骨质骨化性纤维痛。
牙骨质骨化纤维瘤临床上多发生在牙根部位，不仅有骨小梁形成，而且有牙骨质形成，因而将其归类为牙源性肿瘤。在临床上并不多见，但其早期仅呈现根尖部颌骨内病损时，则易与根尖周病混淆。本病例病灶不大，位于根尖，牙片显示阴影与[6关系十分密切，[6有冠修复，但未见行根管治疗术，故疑为慢性根尖周炎；由于其中有一小团密度与骨质相似的钙化影，故又疑是否为炎症导致的死骨残留。然而拆除[67单端固定桥后，发现 为活髓，就此否定了根尖周炎的诊断。最后经手术证实为牙骨质骨化性纤维瘤。本例的诊治经验提示：牙骨质骨化性纤维瘤早期的 线片可呈不典型表现
（此患者的 线片表现与骨化性骨纤维瘤的多囊、骨质钙化、疏松不一等基本表现完全不一致）；为排除根尖周病，牙髓是否有活力存在，也是关键的鉴别点
（三）骨肉瘤
病例 男性，18岁，[6极度松动，咀嚼痛伴局部肿大而就诊。检查：[6III度松动，牙髓活力测试无反应，牙周袋3~5mm，左下颌角打及3mm×3mm之肿块，边界尚清，质地中等偏软，无压痛，x线片示：[6两根侧及根分叉对称性牙周间隙增宽。为确诊肿块性质，转口腔颌面外科，摄下颌骨正侧位片，见左下颌角有溶骨性破坏，手术后病理诊断为骨肉瘤。
分析与述评
口腔颌面部肉瘤可分为软组织肉瘤和骨源性肉瘤两大类；骨肉瘤根据不同的病理表现又有骨纤维肉瘤、成骨性骨肉瘤、溶骨性骨肉瘤以及软骨肉瘤等不同类型。骨肉瘤起源于颌骨中心或牙槽内者可早期表现为牙松动、牙龈肿胀等类似牙周炎的表现。x线摄片可见牙周间隙呈带状（或呈平行）增宽，而且常常是近远中同时发生。本病例因牙痛就诊，牙髓活力无反应，伴牙松动及牙周袋存在，若非在其后侧触及肿块，极易误诊为牙周病及根尖周病，或牙髓牙周联合病变。其x线片亦表现为较典型的早期骨肉瘤破坏阴影（图13-10），为此，作为牙体牙髓科医师必须具有此基本概念和知识；更重要的是决不能忽视口腔颌面部的全面检查，以保证诊断的正确性。
（四）转移性癌
颌骨可发生原发性癌，亦称中心性或牙槽内癌。笔者曾遇到一例胸腺癌转移，诊治过程如下：
病例： 女性，32岁，因7]疼痛，在某医院行根管治疗术未愈而就诊。
检查：7]叩痛，颊部略肿胀，x线片示：7]根充良好，8]阻生，87]根尖区骨小梁吸收，骨质稀疏。
追问病史：2003年9月曾因胸腺癌在某医院手术。行ECT检查：静脉注射Tc后示：右侧下颌骨、左侧髂前上棘、左侧髋关节放射性异常浓聚，提示肿瘤骨转移。
分析与评述
近年来，伴随着肿瘤治疗的进步和生存期的延长，颌骨内转移性癌临床上并不少见。据国内外报道的资料，最常见颌骨内转移癌的原发病灶为乳腺癌、肾癌、甲状腺癌以及前列腺癌等，而胸腺癌则是十分罕见的。本病例由于医师未能详细询问病史致诊断
为根尖周炎并进行了根管治疗术，最终未能解决患者的疼痛问题，提示加强口腔科医师的全身观念，认真询问病史，特别是过去疾病史显得更为重要。本例患者的ECT显示87]在99mTc明显浓聚，而且显示除颌骨外还有其它部位的广泛骨转移（图13-11）；骨转移的临床诊断应当十分准确。如果能早期问出患者的过去病史，7]的根管治疗术完全可以避免，而且这一治疗措施也是不必要的。为了缓解疼痛症状，放射治疗对本患者应当是唯一的选择。
五、白血病
病例：男性，24岁，1个月前因牙痛，夜间加剧，下唇麻木波及右侧牙龈区，局部出现肿块而就诊。
检查：7] II度松动，81] III度松动，右颌下扣及1cm×1cm，质地较软，有压痛之肿块。X线片示：8]根尖区阴影；CT示：8]区骨髓腔稀疏，舌侧骨板有虫蚀样破坏（图13-12）.
追问病史：患者6年前在某市医院被诊断为白血病（M3），治疗后病情稳定，现不服用药物。收入本院口腔颌领面病房，局麻下拔除87]并行颌下肿块活检。病理报告：密集小细胞浸润，细胞有异形，核分裂易见，考虑为白血病侵犯所致。后转入本院血液病科，给予止血敏、输血小板、凝血酶、抗生素等治疗，症状消失，下颌肿块显著缩小。
分析与评述
患者因牙痛，夜间加剧，下唇麻木和局部出现肿块而就诊。X线摄片显示：8]根尖阴影，因而首先考虑为根尖周病，但因有下唇麻木及肿块存在又应考虑颌骨中心性病损，特别是恶性肿瘤。再追问病史有白血病史，又不排除根尖周病的可能。为进一步证实其病损的性质，拔牙后病理证实为白血病侵犯。
白血病系血液系统肿瘤，全身性疾病，各处均可首发，以颌骨作为首发者极为罕见。本例初看不能排除牙髓根尖周病，但追问病史即可首先怀疑肿瘤；如忽视全身病史则很可能漏诊或误诊。因此，牙体牙髓病专科医师必须要有全身观
六、根尖周病与骨结核
病例： 女性，48岁，右下后牙区肿痛2个月，曾在某医院诊断为根尖周炎，抗炎治疗无效，遂于6]近中取活检，诊断为炎症性改变，结核可疑，后转来我院。
检查：7-3]牙龈肿胀，54]缺失，6]呈残冠状，近中龈有炎性肉芽组织。x线片示：6]残冠，根尖周及根分叉均有明显骨质吸收，双颌下淋巴结肿大，质中偏硬，临床诊断为6]根尖周炎，颌下淋巴结核可能。
经右颌下淋巴结穿刺，见上皮细胞、多核巨细胞和淋巴细胞，结合临床及6]近中原切片，认为病变符合结核诊断。行抗结核治疗，3个月后复查，临床颌下淋巴结显著缩小，口内牙龈肿胀基本消失，无任何创面，残冠已折断，仅剩6]残根，X线示根尖周骨质无修复现象。遂拔除司残根，继续行抗结核治疗，3个月后骨质有修复，拔牙创已完全愈合（图13-13）。
分析与评述
结核病可出现在口腔软组织，也可以出现在颌骨组织内，临床不多见。结核病出现在软组织时可表现为潜穴性溃疡，疼痛症状十分显著。本病例最初表现为牙痛及牙龈肿块，6]为死髓牙， 线片示根尖骨质有吸收，牙龈组织切片仅提示结核可疑；后经下颌下淋巴穿吸活检6]区病损亦确认为结核。经抗结核治疗后逐步好转，口内肿胀消失，拔除6]后骨质也逐渐得以修复。
本病例十分不典型，无疼痛症状；局部又存在死髓牙，极易误诊为根尖周病。其最后诊断依赖于下颌下淋巴结病理检查，提示在诊治根尖周病时必须进行全面的口腔颌面部检查而不仅仅限于牙及牙槽部。
本例6]根尖周病由残冠引发，局部伴发结核，髓腔通道可能是感染途径之一。综上所述，根尖周疾病的鉴别诊断，除特殊情况外，一般也并不困难，关键是：
（1）全身观念--具有一定警惕性。
（2）有疑问时--全面的口腔颌面部检查。
（3）必要时拍全景片甚至CT，或其它全身检查。
（4）牙髓活力测定最基本。
（5）依靠病理检查获取最后诊断。
感谢《现代根管治疗学》主编：王晓仪 朱亚琴老师的分享！
来源：宇森
