作者：李健男，郭玉兴，刘筱箐，郭传瑸，北京大学口腔医院口腔颌面外科

口腔颌面部恶性肿瘤中有约1%为源自身体其他部位癌转移形成的继发肿瘤。原发癌部位以肺部（男）、乳腺（女）最为多见，其他部位包括肾、肝、前列腺等，颌面部的转移部位以颌骨和牙龈较多。而发生于下颌升支同时侵犯翼颌间隙的转移癌相对少见，由于该部位位置较深，临床获得病理结果较为困难，常规手术切取活检创伤大，风险高。

CT或超声引导下的穿刺活检可用于深部病变，但都存在着缺点。随着科学技术的进步，目前导航技术在临床应用越来越成熟。本文报告1例导航引导下穿刺活检确诊翼颌间隙转移癌并进行病例讨论。
病例报告：患者女，74岁，左下唇麻木4个月，左面部肿胀伴渐近性开口困难2个月，行增强CT检查，提示左侧下颌骨升支肿物累及翼颌间隙，大小约3.5 cm×3 cm×2.5 cm（图1）。患者有冠心病史、高血压病史、糖尿病史，药物控制，情况均较平稳。

专科检查：左耳屏前较对侧丰满，张口1指，左下唇触、痛觉较对侧迟钝。口内左侧翼下颌韧带处可触及下颌升支内侧膨隆明显，有压痛。左颌下、颈部未触及明确肿大淋巴结。
入院后，完成相关术前检查。正位胸片提示右肺门外侧密度增高影（图2），血、尿、便、生化常规检查大致正常，无明确手术禁忌。为进一步明确病理诊断，决定局麻下行导航穿刺活检术。根据增强CT数据以BrainLab软件设计穿刺路径（图3），在导航引导下完成穿刺活检术（图4）。

术中冰冻病理结果：恶性上皮源性肿瘤，转移癌不除外。最终病理结果：转移性腺癌，考虑为肺癌转移。免疫组化：TTF-1（+），CK19（+），CK（+），hepar-1（-），CK20（-），CK8/18（+）。
患者PET-CT检查结果：①右肺中叶外侧段高代谢大结节影（图2），首发考虑肺癌，双肺多发小结节，高度怀疑转移癌；②右侧肺门部、上腹部腹膜后多发淋巴结转移。左上颈部、左颌下数个淋巴结代谢或许增高，不除外转移性；③左侧下颌支肿物代谢活跃，首先考虑骨转移瘤；④邻近左侧咬肌及颞肌受侵并伴炎性病变可能性大。下颌骨体部、右侧股骨、左侧髂骨骨转移瘤；⑤肝脏多发转移瘤。
患者转至肿瘤专科医院行生物医学靶向治疗，同时行唑来膦酸（择泰）4mg/月控制骨转移病程。
讨论：
转移癌的诊断包括对原发肿瘤和转移病灶的诊断，有些肿瘤以转移病灶为首发表现并以转移病灶的表现为主，约10%的转移瘤找不到原发灶。肺癌的转移率为30%左右，以骨转移最为常见，但颌面部骨转移相对罕见。肺癌在颌面部的转移部位以颌骨和牙龈较多。发生在下颌骨且侵犯翼颌间隙的转移癌，同时伴有功能障碍（开口受限、下唇麻木）表现的情况较为罕见。临床常用的术前病理检查方法有切开活检、细针吸取细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）、粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）等。
对于该部位恶性肿物常规切取活检不易到达，同时存在肿瘤扩散的可能。细针吸取细胞学检查（FNAC）是一种较为微创的诊断方法，但其取材量有限，一般仅可满足细胞学涂片检查，不足以完成组织病理学切片、免疫组织化学染色等病理学检查，所以该方法仅对细胞学表现典型的病灶具有较高的诊断准确率，而对于病理组织表现混杂的恶性肿瘤，其假阴性率较高。
粗针穿刺活检（CNB）取材组织量大，有利于病变的明确诊断以及进一步的组织学分型，更适用于该病例。对于穿刺技术而言，经验穿刺对于术者的经验要求较高，不易广泛推广；CT引导下的穿刺要求医患暴露于射线中，会带来医源性危害；B超引导下的穿刺对于位置深在，有气体和骨组织干扰的病变并不适用；MRI引导下的穿刺具有实时、定位准确、无骨骼干扰、无辐射等优点，但要求兼容的穿刺针不受磁场影响，造价较高，且目前多为一次性耗材，不易推广。
由此可见，传统的穿刺技术均存在着各自的局限性。近些年，导航技术在临床的应用已较为成熟。本病例我们应用BrainLab软件设计穿刺路径，在导航引导下穿刺活检以取得患者的病理学信息。该方法的优势在于穿刺准确、安全，取得的样本材料允许同时进行组织病理学和免疫组化染色检查，可以达到精确诊断的目的。同时由于穿刺针的特殊设计以及导航系统的辅助作用，使针道种植转移的风险大大降低。
本例患者穿刺最终病理提示转移性腺癌，考虑为肺癌转移。随后患者进行了PET-CT检查，提示首发考虑肺癌，已发生全身多部位及多个器官转移。PET-CT检查是目前最先进、准确性较高的核医学显像技术，对于检查全身多个部位转移非常有意义。同时，该技术也可以用于导航穿刺方面，与CT、MRI相融合，定位更加准确的穿刺活检位点，提高导航穿刺的诊断率。导航技术对于解剖深部肿瘤的切除、异物取出、骨折复位固定、修复重建等等都非常有益，本文患者采用导航引导穿刺活检后获得病理结果，创伤小，避免了切取活检肿瘤扩散的可能，为患者尽早获得适宜治疗提供了有效信息，值得推广。

转：口腔医学网