作者：高岩  广东省口腔医院

断冠再接可以在外伤后第一时间恢复患牙外形，减小外伤对患者造成的心理创伤，增强患者的舒适程度。本病例就一例上前牙外伤患者行断冠再接术。

图1. 术前口外照片

图2. 术前口内照片，21/冠折。

图3. 术前X线片

图4. 拔除断冠后的唇面照片

图5. 拔除断冠后的发现腭侧断面及龈下约3毫米

图6.  拔除的断冠唇侧观

图6.7. 拔除的断冠腭侧观

图8. 21/行根管治疗术，保留根尖约5mm的根充物，根中上段预留空间以预备纤维桩道。

图9. 腭侧电刀切龈止血、暴露断面，残根断面磷酸酸蚀

图10. 11.  断冠磷酸酸蚀处理

图12. 超声荡洗纤维桩道

图13. 纤维桩及断冠粘接固定

图14.磨除唇侧粘接界面少许牙釉质、树脂覆盖、隐藏折裂线，去除多余纤维桩、调合、初步抛光

图15. 逐级抛光

图16. 术后口内照

图17. 术后X线片

图18. 术后23天随访的口内照片

讨论：

外力对牙齿的直接撞击是造成牙折的常见原因，也可咀嚼时因咬到硬物而发生。对于牙折的分类，教科书按照牙的解剖部位将牙折分为冠折、根折和冠根折，就其损伤与牙髓的关系又分为漏髓和未漏髓两类。根据国际牙外伤指南将其分为釉质折裂、釉质牙本质折裂、釉质牙本质折裂并漏髓、冠根折未漏髓、冠根折漏髓和根折。本病例为典型的复杂冠根（损伤牙髓）。此类牙折折裂线一般呈水平或斜切面延伸到龈缘以下，冠部的折裂线一般肉眼可见，但向根方的延伸不明确，有时会造成牙槽突甚至上下颌骨的折裂，因此往往可以行锥形束CT检查确定，判断预后。

对于牙折的应急处理，除了拔除患牙，其它的治疗方式都具有一定的技术敏感性，并不一定要在急性期去处理。相反，对冠部折裂部分进行暂时的粘结固定有时是很有必要的。一方面可以让患者舒适，恢复患牙的外形，减小对患者的心理打击；即使延迟1周或2周的处理对于预后也不会产生影响。对于根尖孔未闭的年轻患者，可以通过牙髓切断术来保存活髓，有利于根尖孔的继续发育，形成牙根。而即使牙根已经形成的年轻患者也可以尝试此方法来保存活髓。

临床上对于牙折的处理一般包括以下几个方法：1.拔除患牙。对于折裂线较深的牙折拔除患牙是不可避免的，后期可以通过即刻或延期行缺牙区种植义齿修复。此方法使患者一方面要面临患牙拔除的问题，另外要承担种植义齿高额的费用；2.断冠再接。本病例则采取此方法处理，可以在第一时间恢复患牙外形，减小外伤失牙对患者造成的打击，增强患者的舒适程度。另外，对于经济较差的患者可以马上对患牙进行暂时固定修复，对其后续可能的处理也不会产生影响，但此方法仅仅是临时恢复牙的外形，不具备咬合功能；3.牙龈切除术或冠延长术后冠修复。对于折裂线较深尤其是位于腭侧但牙根可保留的患牙，往往通过牙龈切除术或牙冠延长术来延长临床牙冠的长度，为后续桩冠或桩核冠的修复做好基础，但术后尤其是唇颊侧行冠延长术后往往造成与邻牙牙龈外形线不对称不协调的问题；4.正畸牵引。即通过正畸牵引的方法将根方折裂部分冠向牵引，来延长临床牙冠长度，但耗时较长；5.外科旋转固位。对于折裂线位于腭侧的部分前牙可以通过外科手段将其根方部分旋转90或180度，使其固定在更有利于牙周膜愈合的新的位置，但此方法有一定的局限性。以上各种方法均具有一定的优势及不足之处，需结合临床及患者的意愿做出选择。

来源：高岩 省口牙体牙髓科