王美青

(第四军医大学口腔医学院口腔外科 陕西西安 710032)

颞颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)是最常见的被许多学者认为需要进行调改咬合(简称调牙合,occlu2

sionadjustment)治疗的疾病之一,其机制是建立在牙合原性病

因的基础之上。有关其调牙合治疗目的的论述,概括起来有以下两方面:1)调除咬合干扰[1～4];2)建立稳定的咬合接触关系[5]。这里所说的咬合干扰,是指:(1)RCP-ICP咬合干扰:即下颌由后退接触位(retrudedcontactposition,RCP)向牙尖交错位(intercuspalposition,ICP)滑行过程中出现的咬合干扰,具体是指:①RCP时单侧后牙接触点;②引导下颌从RCP向

ICP的滑动过程中,出现侧向偏移的咬合接触点。(2)平衡牙合

干扰:①前伸牙合干扰:下颌前伸至对刃咬合位时,后牙的接触点;②侧向咬合干扰:下颌作侧向咬合运动,至工作侧尖对尖接触的位置时,非工作侧的接触点。也有人指出,只有工作侧没有接触,仅非工作侧有接触时,才称为侧向咬合干扰。但是研究结果表明,无论是RCP-ICP咬合干扰,还是平衡牙合干扰,其与TMD的相关性并无显著性意义[6]。实际上,建立稳定的咬合接触关系,使各种咬合运动没有牙合原性干扰,是重要的咬合调改治疗目标。

1 调牙合治疗TMD的机制

1.1 建立稳定的静态咬合关系 由牙尖交错牙合(intercuspalocclusion,ICO)所确定的牙尖交错位(intercuspalposition,ICP),

是下颌在垂直方向上的最上位,牙合面上咬合高点,阻碍着全牙列最紧密地接触,可导致颞下颌关节内各结构之间不紧密的接触,成为关节内紊乱的诱因。通过咬合调改的方法,建立稳定而紧密的咬合接触关系,具有重要的治疗和预防意义。

1.2 建立协调的动态咬合关系 由于上文所述的牙合干扰,

被认为没有明确的病理学意义,因此建立协调的动态咬合关系,主要针对ICP附近的咬合关系进行。咬合与TMJ均是咀嚼系统的主要组成部分,二者通过咀嚼肌密切联系,根据咀嚼食物的功能需要,在牙周反馈活动的参与下,咀嚼肌按照一定的形式(收缩顺序、收缩强度等)进行收缩,颞下颌关节作为活动的运动轴,支持这一运动。当牙列中各牙对咬合运动的引导方向与颞下颌关节所支持的运动方向相协调时,关节内所承受的运动负荷,如剪切负荷或压力负荷,趋于均匀。而当牙列中各牙对咬合运动的引导方向与颞下颌关节所支持的运动方向不完全一致时,关节内将产生不均匀的负荷,在咀嚼运动中,这种不均匀负荷的反复刺激,可以造成局部组织异常改建,最终出现颞下颌关节的退行性变,临床表现为颞下颌关节紊乱症。调牙合的目标就是消除ICP附近这种

不一致的咬合引导,使得由多个牙分担的咬合力,不仅大小均匀分布,整体上咬合接触紧密、稳定,而且引导方向趋于一致,咬合力能够沿牙长轴方向传导。

2 调牙合指征

对于正常牙列,如果上下牙的覆牙合覆盖关系正常,则非轴向咬合力的主要来源,多是不均衡磨耗所造成的高尖陡壁、异常磨耗小面,以及因磨耗不足,牙表面存留的副沟及一些釉质突起等结构,对ICO的密合程度以及ICP附近的下颌运动所产生的不良(引导)作用。对于错牙合,则应具体分析。对于下前牙拥挤等错牙合,因下前牙没有咬合面(只是切缘),其主要功能是咬切食物,如果拥挤的下前牙能够沿同一方向在上切牙舌面引导下作滑动运动,至ICP,那么它不妨碍正常咬合功能,不产生非轴向咬合力,一般不会对TMJ的功能构成伤害性刺激。但是多数后牙有宽大的咬合面,其功能是通过牙合面各结构的有机、协调的接触作用,将食物捣碎、磨细,那么咬合力应既能满足咀嚼食物的需要,又不会对牙及牙周组织,乃至颞下颌关节等结构产生创伤作用。个别后牙的错牙合,常常会因对咬合运动产生了不一致的引导作用,而造成局部受力异常,诱发关节疾病。

研究表明,第三磨牙伸长,个别后牙反牙合等,继发性咬合紊乱,对咀嚼功能具有明确的异常引导作用,这种异常引导,对TMJ的受力特征有着重要的影响。而那些类似于上述异常牙接触的个别牙尖的接触,也可以产生类似的病理作用,较为常见的如上颌磨牙远中部下垂,其产生的效果同第三磨牙伸长,所以应作为调牙合的对象。一些因磨耗不均匀而产生的高尖、陡壁,以及那些对下颌运动具有异常引导作用的牙的形态变异,均应作为调牙合的内容。虽然调牙合对牙的局部有一定损害,但是有些情况下只能损害局部牙的利益,满足口颌系统整体治疗的需要,对那些因年龄等因素不适于作正畸治疗的患者,其错牙合引起的异常咬合引导,也可采用调牙合的方法进行姑息治疗。个别后牙反牙合,出现明显的TMD症状,正畸治疗已明显不适宜,因此将反牙合处下颌牙颊尖适当调低,消除其咬合接触,咬合异常引导便被消除,TMD症状将得到明显改善,甚至消失,而局部可能会因过度磨损而出现过敏。

3 调牙合治疗方法和效果

方法:快速手机,金刚砂磨头,以梨形或球形钻为好。  步骤:1)粗调:主要目的是建立协调的牙合曲线等,这一步主要靠医生对患者牙列、咬合的观察,以及对局部受力特点的分析与判断而完成,调改内容主要是那些明显的咬合紊

乱,包括以下内容:(1)缺牙后久未修复造成的邻牙倾斜、对颌牙伸长的部位。(2)暂时因高血压等原因不适合作拔牙治疗的伸长牙(如第三磨牙等),其与对颌邻牙邻面的接触区域。(3)不均匀的磨耗小面。(4)前牙舌面切道上,影响切道运动光滑性、或产生非前后方向引导作用的结构。(5)没有作牙合面刻形的充填物或修复体。(6)因年龄等因素不适于作正畸治疗者的个别牙反牙合、锁牙合以及覆牙合覆盖关系较差的部位。该项治疗属于姑息调牙合治疗,因此,当无法通过调磨方法建立良好的咬合引导接触时,可以采用降牙合的方法,消除不良的咬合接触。2)细调:主要目的是建立尖窝之间密切的接触关系。这一步需要患者的配合来完成,因为人的牙可以感觉出0.02mm的咬合高度变化[7],而目前尚没有一种手段,能够检测出这么微小的差别,因此应首先向患者讲明,正常咬合须双侧后牙均匀接触,不应当有个别高点接触,从而取得患者的配合,使之能够指出哪个部位存在特别明显的不同于其他部位的高点接触,配合医生通过咬合纸等临床上常用的咬合检查方法,检查、分析、明确高点所在,予以调改。  通过上述治疗,TMD的症状可以得到明显改善:1)疼痛患者(主要是咬合痛、大张口痛),尤其是病程较短者(3个月以内),可以得到非常明显的缓解,症状较轻者,可以即刻消失,效果非常明显。2)对于因疼痛等原因引起的保护性张口受限,可以得到显著改善,张口度达到正常;但对于张口受限病程较长者,即刻效果不明显。3)对于弹响,可以有一定改善,但不易彻底消除;4)对于关节绞锁,治愈率几乎可以达到

100%。这里,张口绞锁是指,张口过程中出现关节内“被卡

住”的现象,需要调整下颌(例如左右活动一下,或用手在下颌骨某个部位推一下),才能继续完成张口动作。闭口绞锁与张口绞锁相反,上述症状出现在闭口过程中,即闭口中途需要调整,才能达到ICP。一般不伴随疼痛,其与“脱位”的区别在于,患者可以自行调整下颌运动障碍,无需医生帮助,而且患者常常可以诱发甚至控制绞锁症状的出现,具有很好的重复性。如果患者的咬合异常属于调牙合能够改善的内容(对于深覆牙合,调牙合无法改善),则通过上述调牙合治疗,绞锁症状会立刻消失。

4 调牙合治疗注意事项

4.1 调牙合治疗属于不可逆性治疗,因此首先应做到心中有

数,不能造成医源性损害。1)先在稳定型咬合板上练习调牙合,方法是:用自凝塑料反复衬垫咬合板的咬合面,在未结固

前,嘱受试者向牙尖交错位自然闭口,从而在咬合板咬合面衬垫上,记录下咬合印记,待结固后,针对这些咬合印记调牙合,直至受试者感到咬合平稳,久戴取下时,不需要调整,很自然就可以找到自己的牙尖交错牙合。2)从明确的异常合开始练习调牙合,例如:伸长的第三磨牙,继发性错牙合修复前,过度充填等不良治疗体等。3)自然牙的调牙合。

4.2 适应证的选择 凡没有明确的原因(如创伤等)而出现

的颞下颌关节弹响、颌面部疼痛、张闭口功能异常等TMD症状者,通过调牙合能够改善局部咬合受力环境者,均可进行相应调牙合治疗。但是像深覆牙合、开牙合等错牙合,通过调牙合不可能达到局部咬合关系的明显改善,则不适于采用调牙合治疗。

4.3 调牙合量 有些调牙合可以达到理想目标,例如个别釉质

的微小突起导致的咬合接触不稳定等;而有些调牙合则只能缓解局部不良接触,例如过长的第三磨牙,需要失活牙髓后再调牙合,而且如果调牙合后仍然处于无咬合关系的状态,该牙还将继续萌出,复现伸长征象,再次成为病理性刺激源。

4.4 副作用 合理的调牙合治疗,唯一的副作用是牙齿过敏,

可用常规牙齿脱敏方法予以预防和治疗。参考文献

[1] MagnussonT,CarlssonGE.Occlusaladjustmentinpatientswithresidu2

alorrecurrentsignsofmandibulardysfunction.JProsthetDent,1983,49∶706-710

[2] WinstanleyRB.Aretrospectiveanalysisofthetreatmentofocclusal

disharmonybyselectivegrinding.JOralRehabil,1986,13∶169-181[3] KirveskariP,BellYL,SalonenM,ForssellH&GransL.Effectofe2

liminationofocclusalinterferencesonsignsandsymptomsofcran2iomandibulardisorderinyoungadults.JOralRehabil,1989,16∶21-26

[4] BellYL,JamsaT,KorriS,NiemiPM,etal.Effectofartificialocclusal

interferencesdependsonpreviousexperienceoftemporomandibulardis2orders.ActaOdontolScand,2002,60∶219-222

[5] AshMM,RamfjordS,OcclusionWB.SaundersCompany,Philadelphi2

a.4thedition,1995∶291-323

[6] ForssellH,KirveskariP,KangasniemiP.Effectofocclusaladjustment

onmandibulardysfunction.Adouble-blindstudy.ActaOdontolScand,1986,44∶63-69

[7] BakkeM.Mandibularelevatormuscles:physiology,action,andeffect

ofdentalocclusion.ScandJDentRes,1993,101∶314-331[收稿日期:2003-04-21]

(本文编辑 汪喻忠)

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