我们作为齿科医生和齿科工作人员，致力于患者终身的牙列维持、确保稳定、维持口腔健康是理所当然的，此外，一旦必须要对技能和审美性做修复，为此对各患者抱有的问题能进行恰当的回答的第一步就是，进行慎重的检查以认识到问题的确切原因，这一点十分重要。

以此诊查结果为基准进行诊断，制定治疗计划后，与患者进行商讨。说明治疗计划的概要，获得患者同意后就可以开始初期治疗。并且，初期治疗结束后，进行再评价检查，关于之后的处理和患者进行再次讨论。进行牙周外科处理或是非外科处理，会因为条件的多种多样而有所差异，但患者有必要充分理解自己要进行的治疗在治疗后的优缺点，再进行术式选择。所以应该时常进行长期性展望，选择预知性高的术式。

在根分叉部II~III度阶段时进行分割拔牙时，如何提高治疗后的清洁性，如何使咬合安定都左右着术后的恢复。为此，关于在牙周治疗时需要注意哪些点，才能在治疗后得到良好的清洁性，分为上颌和下颌进行说明。

第一磨牙的根分歧部在近中和远中都有开口，必须要考虑病变进展后对两邻牙骨缺失的处理。为了能提高治疗后的清洁性，尝试去除牙周袋和骨平坦化是重要的。进行骨治疗处理，将发生分叉部病变牙的2~3牙进行龈瓣切割，进行分割拔牙后，以残留牙牙槽中间骨脊的高度为基准，将与两邻牙的牙槽嵴骨的过渡变得顺滑，将龈瓣切割后的龈瓣通过apically positionedflap进行缝合固定在脊顶位置。

▼图16-1   ▼图16-2 

图16-1 对右上6.7分叉部病变处理时，对包括右上4.5进行龈瓣分割，确认骨缺失状态。右上7颊侧存在着12mm的骨缘下缺失。

图16-2 右上6水平的分叉部病变到达了III度。

在直视下对牙槽骨进行处理时，牙槽中间骨脊的垂直分类等级达到B或者C，通过Langer文献表明对治疗后长期性的恢复预测性较低。因此，根据情况的不同，也有必要考虑战略性拔牙的诊断。

▼图16-3

图16-3 对右上6.7颚侧根的颊侧牙槽中间骨脊缺失进行处理，对应高度来对右上5远中牙槽骨进行少量切除。之后，对应右上5远中牙槽骨的高度对近中以及右上4的牙槽骨进行治疗处理。牙槽骨的整体形态尽可能平坦，没有极端的段差留下。之后，通过apically positioned flap进行缝合固定。结果就能提高术后清洁性，得到良好的牙周环境。

▼图16-4

图16-4进行牙齿分割时，如图所示一样，要确保分割去除的牙根边缘不会残留在牙槽中间骨脊。如果有边缘残留，会造成软组织发红，引发炎症。

▼图17

图17 将右上6近中颊侧根拔除，考虑到修复物清洁性的情况下进行备牙。牙齿分割后如果有边缘残留，就会使切割面的牙龈发红无法治愈。

下颌第一磨牙分叉部在牙齿的中央部，罕见的会远中有2根的情况出现。为此需要确认远中部是否存在分叉。如果，远中根没有分叉为2根的话，中央部的分叉病变很少会影响到邻牙。但是，如果中央部分叉病变造成的垂直骨缺失过大的话，就不能对术后的恢复抱有期待。

▼图18-1

图18-1 左下六近中根的远中部多会形成concave（凹面），一旦这种部位在口腔内露出，对菌斑控制就会非常困难。

▼图18-2

图18-2 拔除近中根的牙齿远中面。

▼图18-3

图18-3 在其他医院进行了的修复处理。拔除了第一磨牙远中根的病例。近中根远中面残留着一部分的边缘。在这种部位很容易滞留牙垢，菌斑的控制会也很困难。

拔除牙齿的选择基准如下面所所示。但是，根据这些基准，很难判断是否需要在牙周治疗前提前拔除，以及决定拔除哪边的牙根。

何时判断拔除哪边的牙根，以怎么样的基准决定。一般来说，在治疗前通过X光片和探查可以得到一定程度的预测，但是最终决定应该在治疗时进行。以下对理由进行说明。

是进行分叉成形术进行保留还是进行牙根分割，需要通过对术后的清洁性进行预测然后进行判断。即使对分叉部进行了去除，治疗后无法通过清洁器具进行清理的话，会导致恢复恶化。因此，要考虑清洁性，以及装戴修复体的可能性，来对方法进行选择。

这是，分叉病变是否超出牙冠部1/3，成为了目标之一。在这，我们介绍一下Kastenbaum所展示的判断基准。

▼图19-1

图19-1 未超过冠宽1/3的分叉部病变（II度），通过备牙改善食物的流向，形成便于清洁的形态。

▼图19-2

图19-2 分叉部病变超过冠宽1/3，即使进行备牙也很难得到便于清洁的形态，如果超过1/2的话，就不可能通过备牙来改变。这是就需要使用牙根分割进行治疗。

▼图19-3

图19-3 这种情况下，无法通过备牙进行清洁，需要进行分割。

病例2 为了处理牙龈缘下龋坏而进行了骨组织切除，但为了能得到生物学宽度而需要进行牙根分割拔牙的病例

▼图20-1

图20-1术前X光片

▼图20-2

图20-2术前，左上7的牙冠明显崩坏，龋坏已经达到牙龈下缘深处。在进行治疗前尽可能的将软化牙质去除。

▼图20-3

图20-3将龈瓣剥离，完全去了除软化牙质的状态。牙质与骨缘处于相同的高度。

▼图20-4

图20-4为了得到生物学宽度，小心的使用车针沿着根面将骨质切除。到达露出2mm健康牙质的程度，已经可以看到根面形态对于清扫已经非常困难了。

▼图20-5

图20-5为了让健全牙质露出3mm，不得已将牙根分割。颚侧牙根长度不够充分，所以判断为无法保留。

▼图20-6

图20-6将颚侧根拔除后，颊侧根额侧面形成了约3mm的平滑面。

▼图20-7

图20-7最终修复完成后。

▼图20-8

图20-8最终修复完成经过了12年后。

▼图21

图21，表I中7个研究的评价，失败分为龋坏，牙根折断，根管治疗的失败以及牙周病。从整体来看，大多的失败都是由牙周病以外的问题引起的。牙根分割后的预后受到许多因素的影响，包括分割牙残存骨量，动态治疗处理的差，咬合力，有无连接，维护，菌斑口至等等，需要在确切的诊查，诊断基础上，选择适应症。达成长时间良好预后的关键，就是要对以上的要素进行充分的考虑。

图21牙根切断术后失败的比较。

作为更加具体数据，在下面展示Carnevale的分析。一般来说，数据中病例数越多代表可信度越高，但是光从这个数据分析也能得知“牙根折断”占有很大的比例。发生牙根折断的原因有对分割根造成过大的咬合力和桩的形态，长度，有无连接等。为了不发生牙根折断，需要对这些要素进行研究。

表I 牙根切断后的过程分析（Carnevale）。

 在看这种统计的时候，会根据上述各种各样的因素，左右治疗以后的预后，光靠结果来判断治疗结果的预后示非常困难的。

下面，作为参考我们列举了JIADS讲师们的数据。

[目的]

对根分叉部病变牙齿进行了一半切除术，牙齿分离处理的患者，进行临床，X光片的评价。

[方法]

·75名患者（30名男性，45名女性）。

·以有2~3度根分叉部病变的牙齿为对象（Lindhe分类）。

·根据牙周诅咒的状态，在进行骨质治疗处理的同时进行龈瓣根尖移动，或者是游离牙龈移植术。

·对装戴最终修复体7年以上的牙周组织进行临床，X片的评价，在对状态进行评价。

来源:深圳口腔汇