显微根管治疗概述

l 在二十世纪五十年代后期手术显微镜就运用于医学方面。

l 1996年5月美国开始把口腔手术显微镜应用于根管治疗中。

l 1998年1月美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容 。

l 国内于九十年代末，引进第一台牙科手术显微镜，用于牙髓病的治疗。

2、显微治疗与传统治疗相比较

显微镜可以将牙齿患部放大。

提供非常充足的光源进入根管，使临床医生能看清根管内部的结构，确认手术位置。

减少治疗的不确定性，提高牙髓根尖周病治疗的品质，减少创伤。

手术显微镜的使用，使牙髓病的治疗发生了革命性的变化。

手术显微镜

可以提供2～30倍的放大作用，照明效果好，视野稳定。

普通放大镜

只能提供2～4倍的放大作用，视野稳定性较差。

蔡司公司产品

1、EyeMag Smart EyeMag Pro小型放大镜

EyeMag Smart小型放大镜可以在2.5倍放大倍数下获得最佳的图像质量 。

EyeMag Pro小型放大镜可以产生明亮的立体像，并可以更好的区分超细结构。

有多款工作距离和放大水平

钛金属框架 和头带系统

2、EyeMag Light

便携式EyeMag Light是一台强大的LED光源，可以明亮的照亮观察区域，并保证最大的细节识别和高对比度。

便携式照明系统是EyeMag小型放大镜系列的理想补充。 

提供了两个亮度水平

3、OPMI® pico 实验室显微镜

可更换的物镜镜头具有不同的焦距

手柄允许缩放和调焦的控制 

可以精确调节内部光学部件。无需更改镜头

口腔数字显微系统

笔式口腔显微镜

3、显微根管治疗所需要的器械

手术显微镜的组成

目镜、物镜、放大系统、光源、支架、助手镜、摄像机、照相机、显微用口镜、超声装置、橡皮障、其他器械

显微用口镜 

手术显微镜下进行根管定位、清理和成形需要有良好的视野,由于受术区角度的限制,很难在直视下进行操作,选用高品质的口镜非常重要。它可以提供清晰而不扭曲的反射影像,操作过程中不移动显微镜只改变口镜头的角度就能看清根管的内部结构。

面反射口镜（front surface mirror）

橡皮障

（1） 防止口镜上产生雾气，影响视线；

（2） 能吸收口镜反射的亮光，使牙体组织更为鲜明，

（3） 橡皮障可以隔绝唾液，防止唾液进入术区，

（4） 便于术区消毒

其他器械

对于一些治疗，如穿孔定位和修补，需要一些特殊的显微器械探测穿孔，输送屏障或修复材料、吸取术区冲洗液。主要有DG16、显微探针、微型吸引器、微型银汞输送器等，这些器械的设计多精细、小巧，减少了操作过程中器械对视线的阻挡，方便了术者的操作。

DG16

针式气枪（stropko）

微型吸引器

微型银汞输送器

4、根管显微镜使用步骤

l 调整操作者椅位的高度、位置

l 调节患者体位、患者头位、口镜位置、物镜位置，确定观察物在视野中央

l 调整瞳距，用双眼观察视野,避免单眼操作

l 从低倍确定视野，逐渐放大和调整焦距达到中倍操作条件（10~16倍）。

5、显微根管治疗的操作要点

1、患者的头位以及操作视角

最优的角度是，口镜与显微镜的物镜成 45°角，同时，患者没有任何不舒服的感觉。上颌牙弓很容易达到这个要求。基本上说，患者的头位应调整到上颌牙弓和目镜成 90 °角，在这样的位置，口镜的放置很容易接近 45 °角，有利于观察到术区。

2、口镜的放置

3、手术显微镜放大倍数的选择

4、辅助器械的使用5、加强临床前操作训练

调牙科椅高度确定坐姿

l 双脚平放地板，大腿与地面平行或略倾斜

l 背部直，有舒适的支撑

坐 姿

口镜的放置

选择好的口镜非常重要。如果橡皮障已经放置，口镜头必须离开橡皮障隔离的患牙一定的距离。口镜如果离患牙太近，会干扰其它根管器械的使用。如果重新调整口镜，就要对显微镜进行重新调焦，使得整个操作非常费时。在进行长时间的穿孔修补过程中，尤为如此。但随着操作的熟练，正确放置口镜也就变得随心所欲了。

手术显微镜放大倍数的选择

在显微根管治疗中，推荐的放大范围是8～30倍。

低倍数（2.5～8倍）常用于定位手术野，低倍镜下手术视野广，易于看清整个患牙和窝洞；中等倍数（10～16倍）常用于操作过程中，如穿孔的定位和修补等；高倍数（20～30倍）用于观察更细微的解剖结构，有助于定位遗漏的根管，检查微裂的存在，区分髓室底和牙本质壁，确定狭区的存在和其它细微的解剖结构。

调节亮度

放大倍数越大，显微镜的有效孔径越小，进入术者眼睛的光线越少，对照明条件要求越高。髓室底和根管位置一般较深，要求有充足的光线，除了调节显微镜的亮度外，也可选用光纤照明等辅助光源，直接将光线射入根管内。

辅助器械的使用

显微镜提高了术者定位根管的能力，为了提高操作效率，医生必须合理选用特殊设计的显微器械。探针可以在显微镜帮助下探查根管入口，但如果用根管锉探查根管就较为困难。因为手指和根管锉在口镜和牙齿之间的可移动的空间十分小。微敞开器械是登士柏迈斐公司特殊设计生产的根管锉，有不同型号，用途十分广泛。这些手用根管锉为术者探查根管提供了帮助。

加强临床前操作训练 

在手术显微镜下操作不同于肉眼下直视操作，术者对术区的定位与手的操作常不协调。所以，在临床应用显微镜进行根管治疗之前，必须有一个临床前的训练过程，才能做到眼手合一。

6、显微根管治疗技术

1）寻找遗漏根管

2）根管系统的解剖形态是极其复杂的。牙髓病学教材中常常提到磨牙有三个根管，前磨牙两个根管，前牙一个根管。实际上，根管系统并不是如此可预知的，而是常常存在许多解剖变异。根管系统的解剖形态学研究发现：几乎50%磨牙中（上颌和下颌）有第四根管存在，30%以上的前磨牙有第三根管，接近25%的前牙有双根管。

在传统的根管治疗中，开髓后往往只是依靠术者的视觉和经验去寻找根管，所以常常存在遗漏根管的可能，从而导致根管治疗的失败。研究发现，X线片上显示根管充填满意的患牙仍有症状的主要原因是有遗漏的根管未治疗。

所以对于经过完善根管治疗后的牙，如果出现持续疼痛，首先应该考虑可能有遗漏根管的可能。

手术显微镜是用于寻找隐藏或遗漏的根管最重要的工具。因为手术显微镜能够帮助医生观察到肉眼或普通放大镜无法分辨的根管口和微小病损。在手术显微镜下，利用高倍数（16～24倍）的放大作用以及理想的照明条件，仔细检查患牙的髓室底，许多细微的解剖结构能容易被发现。

为了光线能充分进入髓腔，髓室顶应完全揭去，开髓口的形态应根据具体牙位进行适当修改，使得所有根管口都能够充分暴露。同时，对髓底进行美蓝染色也有助于根管口和微小病损的识别。

对于有些牙根管在根管口下3～5毫米处分叉以及近颊和远颊根管口非常接近的上颌第二磨牙，手术显微镜更是相当有价值的工具。因为根管的分叉点和独立的根管口能清楚地在显微镜下被观察到。

处理钙化根管

根管钙化常见于外伤后的患牙，主要表现为X线片上根管系统的影像不清或消失。传统的处理方法是使用根管锉、小号长柄球钻（LN)、超声器械或机用扩孔钻沿牙长轴方向切削牙本质，逐渐向根尖方向探查根管。对于根管较直的前牙，这种方法可以起到一定的作用。

对于后牙细小、弯曲的根管就很难疏通了。而且容易出现根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症。

在手术显微镜高度放大下，较容易区分钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别：显微镜下修复性和继发性牙本质的颜色较暗，呈黑色或褐色；钙化度较高的组织一般颜色较正常牙本质透明，正常牙本质多呈淡黄褐色。这样术者就可以在显微镜的引导下对切削部位有更精确的判断，有效地减少根管偏移和根管壁穿孔的发生率。

术前应首先根据X线片了解根管的钙化程度、位置、根管的弯曲度、牙位等信息。开髓后，在显镜下仔细探察辨别钙化根管和正常牙本质，避免破坏健康牙本质结构，然后使用特殊的超声工作尖（如ET40、ET20等）可以较容易地疏通钙化根管。

有时超声预备根管可能会深达距根尖几个毫米。治疗过程中需配合使用根管锉进行探查并拍X线片检查，防止器械偏离根管长轴，如此反复操作直到疏通根管并到达根尖。需要注意的是由于X线片仅能反映二维重叠影像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时，不易诊断。为了软化钙化组织，术中推荐使用17%EDTA进行根管冲洗。

修补穿孔 

根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织的连通。根管壁穿孔的原因有吸收性病变、龋损或发生于根管治疗中或根管治疗后的医源性因素。穿孔可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，最终影响患牙的预后。

近年来，手术显微镜的应用，改善了视野，使根管壁穿孔的定位更直接、准确，同时提高了穿孔非手术治疗的预后。根管壁穿孔是根管治疗过程中较为严重的并发症，预后较差，最终多拔除。手术显微镜具有优良的放大和照明功能，使术者可以在更清晰的视野下进行根管壁穿孔的定位和治疗，提高了根管壁穿孔非手术治疗的成功率。

一旦穿孔发生，手术显微镜是确定和评估穿孔部位的关键工具。在显微镜下从水平、位置、大小及形态等方面对根管壁穿孔进行仔细的定位和评价是成功修补穿孔的基础。

诊断明确后，在显微镜下开髓和扩大根管口，获得进入根管的直线入口，使光线更易进入窝洞和根管内，增加可视性，同时器械沿着洞壁进入根管而不偏向，为显微镜下进行穿孔定位和修补创造条件。

然后仔细清理穿孔部位，在显微镜下准确放置屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面（例如牙根表面）。屏障材料可以是硫酸钙或可吸收性胶原。

屏障材料放置好以后，再用修复材料如MTA覆盖屏障材料，或者直接用MTA进行穿孔修补。这一过程需要慎重仔细地处理材料而不能挤出、超填或欠填。

取断械

器械折断于根管内是根管治疗过程中较为常见的并发症。随着常规牙科中机用镍钛器械使用频率的增加，器械折断于根管中的发生率也有所增加。大部分情况下，折断器械使根管预备无法到达正常的工作长度，根管治疗成功率下降，所以对于折断于根管内的器械应尽可能取出。

折断器械取出的方法较多，没有一种固定的模式，成功率从55%～79%不等。 

手术显微镜可增强进入根管内的光线，改善术者的视野，确定断械的位置，提高对整个操作过程的控制性。

用于根尖手术

与传统的根尖手术相比,显微根尖外科具有以下特点:

(1)定位根尖的位置,减少颊侧皮质骨的破坏。传统根尖手术去骨的范围一般在10 mm以上,而在显微镜及显微器械的帮助下,只需去除约5 mm范围内的皮质骨,便可以得到清晰的视野和足够的操作范围,从而减少骨组织的移除,缩短创口愈合时间。

(2)根尖切除后,进行根尖断面的检查。在传统的根尖手术中,受限于根管倒预备器械的大小,通常将根尖断面制备成与牙体长轴呈45°的斜面;但在显微镜及超声器械的帮助下,可以将根尖断面的角度控制在0°~10°之间,从而减少根尖微渗漏的发生,使根尖手术有较好的预后。

(3)检查根尖倒预备及倒充填的效果。根尖倒预备完成后,使用显微镜及显微口镜(micro-mirror)在高倍镜下可检查根管壁的清理效果,例如残留在根管壁上的牙胶及未清理的区域,可使用显微探针和超声锉进一步清理。倒充填时可以观察充填材料与根管壁之间是否严密,充填材料是否涂布于根管以外的部位等。

手术显微镜在牙髓病治疗中的应用，使术者能够得到更清晰的影像及操作上的精确方便。正确使用显微镜对于治疗过程的顺利进行具有重要作用。同时应该注意高频率使用显微镜后常会出现眼睛酸涩，术者应经常注意眼睛的保健，防止眼病的发生。

口腔手术显微镜的实用价值已经在国际口腔领域中得到承认，医生们开始认识到在牙髓病治疗的各个环节无论从开髓到根尖手术的倒充填都能够而且应该使用手术显微镜。而且这一新概念正从牙体牙髓学向牙周病科，口腔修复学，颌面外科学和整容手术学扩展。

转：齿道