适应症：

1．前牙切角、切缘缺损，不宜用充填或金属、塑料修复体治疗者。

2．前牙邻面缺损大，或冠部有多处缺损者。   3．前牙牙冠因失活、氟斑牙、四环素染色牙等色度、色彩因素影响美观者。

4．因发育畸形或发育不良影响美观的前牙。

5．错位牙、扭转牙而不宜做正畸治疗者。

6．个别牙面高度不足，需升高咬合，或需恢复邻接点的牙。

1．牙体严重缺损或者前牙切缘、切角缺损，不宜用充填治疗或不宜选用金属冠、金属烤瓷修复者。 

2．牙冠大面积缺损充填治疗后需要美观修复者。    

3．因色泽异常而影响美观的患牙，如前牙牙髓失活或无髓牙的变色、氟斑牙、四环素染色牙等影响美观者。   

4．错位、扭转牙不宜进行正畸治疗者。

5．因发育畸形或发育不良而影响美观的前牙，承受咬合力不大的前磨牙、磨牙。  

6．对金属或者塑料过敏的患者。

7．对美观要求高、且能保证口腔卫生及注意保护桩冠者。

禁忌症：

1．乳牙以及青少年恒牙牙体缺损且为活髓者。

2．患者力过大，或因职业关系而易造成前牙牙折者。 3．面严重磨耗、前牙对刃未矫正者。

4．过短、过小牙，无法取得足够固位形者。

5．牙体缺损严重，缺乏抗力形者。

6．牙周疾患不适宜做固定修复者。

1．乳牙、年轻恒牙及牙体预备容易穿髓者。

2．临床牙冠过短、牙体过小无法保证修复体获得足够的抗力和固位要求者。

3．对刃、深覆、咬合紧的患牙。

4．严重磨耗的患牙及有夜磨牙病史的患者。   5．牙髓病变及牙周病变未经治疗不宜固定修复者。

6．心理、生理、神经精神疾病或经济不能承受、或不能配合治疗的患者。

操作程序及方法：

 1．口腔准备

修整邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍修复的牙尖及边缘嵴。

2．牙体预备  

(1)舌面预备：先用倒锥形车针沿龈缘磨出深约1．0mm 的沟，作为参照。再以适当的车针消除舌隆突至龈缘处的倒凹，并按照舌面解剖外形均匀磨除1．2～1．5mm的间隙。  

(2)唇面预备：以倒锥车针沿唇侧龈缘磨出深1．0mm 的沟，作为参照。再选用适当的车针按唇面外形均匀磨除1．2～1．5mm的牙体组织。   

(3)邻面预备：用细金刚砂车针靠紧患牙邻面沿切龈方向切割，使患牙与邻牙接触完全分离，并消除邻面倒凹，应避免切割邻牙的接触点。预备体两邻面轴壁向切端会聚2°～5°。上前牙邻面消除倒凹并加约1．0mm肩台的宽度，磨除1．9～2．3mm，下前牙邻面磨除1．7～1．9mm。  

(4)切端及耠面预备：前牙切端应磨除1．5mm，并形成向舌侧倾斜45°的圆滑斜面，而下颌牙应预备成向唇侧倾斜的斜面。磨牙面功能尖应磨除1．5～2．0mm，非功能尖为1．2～1．5mm。    

(5)肩台预备：用柱状车针将牙颈部的唇、邻、舌面磨成9O。的肩台，其肩台宽度为1．0mm，各部连续一致，其高度一般平齐龈缘或龈缘稍下(<2mm)。    

(6)完成：各个预备面应是连续、无倒凹、无尖锐棱角。否则应加以修改。最后用适当工具将各个面形成圆钝光滑的表面。

3．取印模及模型制作   

(1)选一合适的局部义齿托盘。

(2)排龈，止血，清洁预备体特别是肩台表面。 

(3)选择专用的、精细印摸材如硅橡胶类等制取工作及对颌印模。印模应清晰、完整。

(4)用硬质石膏及时灌注模型。模型应完整，龈缘清晰，无气泡和瘤体。除包含患牙以外，还应至少包括患牙近远中各一个完整邻牙，方可交技术室制作。 4．临时冠修复    牙体预备及印模制取完成以后，应采用预成临时冠或自凝树脂做暂时冠保护预备体，并以暂时粘固剂粘接。粘接前应注意清洁和消毒预备体及暂时冠。应避免暂时冠对牙龈或咬合造成创伤。暂时冠也应具有正常的解剖外形并高度抛光。 

5．瓷全冠的试戴、粘固及完成

(1)试戴

①检查制作完成后的全瓷冠外形及内表面是否有缺陷或瘤体。瓷冠颜色是否与原比色一致。如有问题应做相应处理。

②在工作模型上检查瓷冠的就位、稳定、密合、邻接、咬合等情况。

③取下暂时冠，清洁预备体。

④将瓷冠清洁后，在口内试戴。瓷冠就位顺利且无明显松动或翘动感。瓷冠与牙体颈缘密合良好，无明显缝隙。冠与邻牙接触合适。如有问题应做相应调整和修改，必要时应返工重做。

⑤在口内试戴和调改过程中，如对瓷冠表面光洁度和颜色损伤较大时，应从重新上釉和着色。

⑥打磨，抛光，消毒，干燥后待用(如需喷砂，超声清洗，氢氟酸制剂酸蚀预备体和粘固面等步骤，则具体方法按生产厂家要求)。 

(2)粘固

①VI内隔湿，将冠及预备体清洁，75%乙醇消毒。必要时干燥。

②选用适当的粘固剂(具体使用方法按厂家要求)，调拌后均匀涂布在预备体及冠内面。将冠正确就位于预备体上，用手指压紧，初步去除过多的粘接剂，在冠咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。

③待粘固剂结固后，仔细去除牙面、龈沟、邻间隙等处多余的粘接剂。

④再次检查咬合及邻牙接触点。

⑤如是临时粘固，应规定复诊日期。

(3)完成

①如在试戴、粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。

②书写病历及医嘱(包括全瓷冠的使用和卫生指导)。

操作程序及方法：

一、牙体预备

(一)牙体预备的原则  

1．去除龋坏的组织，冠的最大周径降至颈缘。

2．在各个位均有足够的修复间隙等，也可以适当增加预备间隙以保证桩冠的强度和美观效果。 

3．颈缘与龈缘的位置关系有三种情况(图30-46)，即位于龈缘以上、与龈缘平齐及位于龈缘以下0.5mm。

4．上前牙切缘形成舌侧倾斜45°的切斜面，下前牙则备成唇面斜面的切斜面，以使上下前牙咬合时力的方向接近垂直。    

5．精修完成后，各面光滑无倒凹，线角圆钝。由于各种陶瓷性能之间的差异，各种桩冠牙体预备的具体要求在总体原则的情况下各不相同。例如热压铸瓷材料的脆性较大，因此修复体的瓷层厚度不应低于0.8mm。同时修复体根据不同部位的功能要求，其厚度也不尽相同。IPS-Empress 2全瓷修复体为例，其具体设计要求如下(图30-47)：

1．前牙的切缘磨除2mm，并呈45°圆滑的切斜面，上前牙由唇侧向舌侧倾斜，而下前牙由舌侧向唇侧倾斜；后牙面磨除1.5mm，牙尖处磨除2mm。  

2．各轴壁磨除1.5mm，并将最大周径降至龈缘处。各轴壁向内聚5°～8°，比常规金属全冠制备时内聚度要大些。这是因为IPS-Empress 2热压铸瓷材料没有弹性，过小的聚合度会造成就位困难，并产生应力集中，导致修复体在试戴时折裂，如果考虑到新型的强力型的牙本质粘接剂的存在，聚合度可大于20°，由此而减少的固位力可通过高强度的粘接材料来加以弥补。    

3．颈缘位于龈缘下0．5mm，并制备出至少有1mm 的100°～120°的圆滑型斜面肩台(图30-48)，切勿制备成刃状、浅凹状肩台，以防止冠边缘抗力形的下降。同时，圆滑型肩台还有利于粘接剂的溢出，减少边缘浮出量，从而提高修复体边缘的适合性。

4．各制备面应圆钝、光滑、连续、无倒凹，禁止有任何尖锐棱角的出现，消除应力集中(图30-49，图30-50)。 

5．若牙冠缺损严重，可以先制成铸造陶瓷桩核，粘固于牙体后再按全冠要求设计和制备。  

6．在轴壁龈向磨出0.5mm的溢出道，轴壁设计溢出道有利于全冠的就位，且抗折强度也有提高，还能改善边缘的适应性。

(二)牙体预备的步骤   

1．首先在预备牙切缘及唇面标记磨除的深度，用柱状金刚石车针将切缘磨除1.5～2.0mm，唇侧及近远中牙釉质磨除1～1.5mm(图30-51)。

2．舌侧牙体预备分两段进行，先用火焰状车针磨除舌隆突上Imm牙釉质，再用柱状金刚石车针磨除舌侧颈部牙釉质(图30-52)。   

3．采用平头肩台钻或120°～135°肩台钻在牙颈部作90。或120°～135°的肩台预备，唇侧肩台位于龈下0.5mm，舌侧肩台位于龈上，肩台宽度不少于1.0mm(图30-53)。 

4．在完成基本牙体预备后，采用表面颗粒精细的车针对肩台进行精修并磨光预备体表面，使预备体各处转角变得圆钝(图30-54)。

5．当前牙牙体缺损大于1／3，并波及到牙髓时，应进行完善的根管治疗，然后采用成品纤维桩(如碳纤维桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩)或二氧化锆陶瓷桩放置在根管内加强牙体组织的抗力，用与残余牙体组织颜色相同的复合树脂成核后按常规进行牙体预备(彩图30-19)。对于牙体缺损达到牙槽嵴顶时，一般采用成品金属桩树脂核或铸造陶瓷桩核进行部分修复，然后按常规进行牙体预备。

(三)牙体预备的注意事项    

1．桩冠牙体预备的磨切量大，适合牙体大、牙髓腔小的患牙，应严格控制适应证，否则会伤及牙髓或降低牙体抗力形。  

2．牙体预备深达牙本质，应在术前进行局部麻醉，而且注意磨切中的牙髓保护措施。

3．取印模后牙体表面涂布牙髓保护剂，并及时戴暂时冠保护。

二、印模制取

牙体缺损的印模  牙体缺损的印模必须能真实、准确地反映口腔中软硬组织的形态，尤其是把基牙牙体、龈沟与修复相关组织，如龈缘、缺牙区牙槽嵴、邻牙、对牙、相关牙的部分反映清楚，以便获得精确的模型用于修复体的制作，并调整修复体在口腔中的接触和咬合关系。牙体缺损的印模和模型的质量直接关系到修复的成功与否，是整个修复过程中的重要环节，也是联系临床与技工加工的关键步骤。

 1．牙体缺损的常用印模材料   

市场上可用的印模材料多种多样，对于牙体缺损修复来讲，要求印模材必须具备较高的反映组织细节的能力，目前临床多选择藻酸盐印模材、琼脂印模材或合成橡胶类印模材来制取牙体缺损的组织印模。   

(1)藻酸盐印模材料：

属于弹性不可逆水胶体印模材料，分为粉剂型和糊剂型两种。粉剂型藻酸盐印模材料以水调和，是临床上使用最广泛的印模材之一，其特点是价格便宜，粒度细，印模精确度较高，使用方便。使用时调拌时间一般在30~45秒，勿使调拌时间过长或过短。调拌过久不仅缩短了工作时间，还容易破坏印模凝胶，降低流动性和细节复制能力；过短则凝胶化反应不充分，同样降低印模的质量。另外，粉剂型藻酸盐印模材料要求水粉的比例必须适当，否则会影响印模的尺寸稳定和准确性。  外界温度对藻酸盐印模材料凝结时间的影响较大，温度高则工作时间缩短，反之延长，在不同季节时，应注意室温和湿度对凝固时间影响。 藻酸盐印模材料制取印模后不能长时间存放，要求尽快灌注模型。

藻酸盐印模材料可用于牙列缺损对胎印模的制取，或配合琼脂类印模材制取工作印模。

(2)琼脂类印模材：

属于弹性可逆水胶体印模材料，琼脂类印模材在加热时溶化成为溶胶，流动性大幅增加，冷却后凝固成为凝胶，精确度高，但由于强度较低，因此多与藻酸盐印模材料联合使用，用于嵌体、单位较少的单冠或部分冠牙体预备后基牙细微结构或印模桩的制取。如果多单位修复，最好选择合成橡胶类印模材。  

(3)合成橡胶类印模材料：

合成橡胶类印模材料包括聚硫橡胶、聚醚橡胶、缩聚型硅橡胶、加聚型硅橡胶等种类，具有复制精度很高、强度大、可重复灌模等优点，是较理想的印模材料，但价格相对较贵。  合成橡胶类印模材料制取印模后应等待约30分钟使其完全聚合后再灌注模型，如果需要重复灌模，每次灌注模型都应给予一定的恢复时间。  聚醚橡胶可使用单步法制取印模，硅橡胶则必须以重体材料先制备个别托盘，再以轻体印模材涂于组织面制取二次印模。    合成橡胶类印模材料适用于多单位牙体缺损患牙的修复、嵌体、部分冠、单冠、桩的制取。

2．托盘的选取  

制取印模托盘的种类有很多，按制作材质分为金属托盘、塑料托盘和金属支架外部涂塑托盘；按托盘的结构和使用目的分为全牙列托盘、部分牙列托盘、无牙颌托盘；按加工方式分为个别托盘和成品托盘。   

金属托盘多采用铝合金或不锈钢制作，形态稳定性较好，可高温消毒并反复使用，寿命长，临床可根据需要以技工钳作少许调改，适用方便，为临床使用最普遍的类型。金属托盘包括有孔和无孔两种类型，有孔性便于印模材排出，制取精细的解剖结构，适用于牙体缺损的印模制取。   塑料托盘近年作为一次性托盘较普遍采用，其使用方便，价格便宜，不需消毒程序，可防止交叉感染。但由于材质软，在复杂印模时，印模的精确性可能受到影响，托盘外形不合适时不能修改。   

金属支架外部涂塑托盘由金属网状托盘表面喷涂塑料而成，美观舒适、外形尺寸稳定性好、不易脱模，但价格较高，并且托盘外形不合适时也不易修改。   在牙体缺损修复的印模制取过程中，如果患者咬合关系正常，并且只涉及个别单位的修复，通常选择部分牙列托盘，印模必须包括基牙、邻牙、对牙、缺牙区牙槽突及相关软组织。如果患者的咬合关系不易确定，或涉及修复单位较多，则应选用全牙列托盘。  成品托盘有不同的型号，分别适用于不同的牙弓大小和形状，选择时要做到：托盘大小、形态必须与牙弓大小、形态相一致，托盘略大于牙弓，托盘内面与口腔组织间约有3～4mm间隙以容纳印模材；托盘边缘止于距黏膜皱襞2mm处，且不能妨碍系带、唇、舌及口底软组织的功能和活动。   

如果选择的成品托盘基本符合要求，但个别区域不合适，可以技工钳或加蜡的方式加以调改。如果没有合适的成品托盘，则最好制作个别托盘，制作方法如下：  

(1)制取初印模，灌注模型，修整。

(2)根据修复设计对修复涉及的软硬组织的边缘要求，用笔在初模型上画出边缘线。    

(3)如果有必要，可在观测器上检查和确定托盘取出方向，将部分过大的倒凹用蜡填塞。  

(4)在初模型表面铺一层基托蜡片，一般为1.0mm厚，此层蜡片厚度为预备终印模时印模材的厚度。  

(5)调拌自凝树脂或专用个别托盘材料，在已处理好的初模型上按压成形，为持拿方便，可在个别托盘的前牙区托盘部制作手柄。    

(6)待材料硬固后分离托盘，研磨修整边缘形态，在托盘上适当打孔作为印模材的排溢道和固位孔。    

(7)将制好的个别托盘放入患者口内检查边缘是否合适，适当加以调改。

3．印模制取的步骤(以藻酸盐+琼脂联合印模法为例)  

(1)调整椅位，使患者处于舒适的体位，上下牙弓猞平面与地面平行，头部高度与医师手操作高度相适应。预备上颌印模时，患者头部不应过分后仰，否则印模材向软腭流动，易引起患者不适与紧张。  

(2)基牙处理：将预备的牙面清洗干净。为保护患牙在取模中免受冷刺激，也有在牙面涂布保护剂的做法。   

(3)组织处理：制取印模前，为使龈沟敞开，肩台预备或形态复制更准确、清晰，应进行排龈操作(彩图30-1)，使龈沟更敞开。同时，排龈也可起到降低龈沟液分泌和部分止血的作用。

操作时以气枪喷雾冲洗龈沟内的唾液或血液，以棉卷隔湿，剪取一段专用龈收缩线或浸有牙龈收缩剂的无蜡牙线(龈收缩线的直径以不超过龈缘线为准)，以牙科镊环绕牙颈部，并以压龈器压人龈沟内。收缩线填人龈沟时动作应轻柔，禁止用力超过5g，以防止破坏结合上皮的完整性。填压时棉线按照从近中邻面中央处延伸，环绕颊面并至远中邻面区的方向进行。填压后棉线需在固定位置保持2～3分钟，棉线还需保持湿润，以避免撕裂脆弱的结合上皮引发出血。

(4)选择托盘或制作个别托盘。

(5)取出排龈线，以专用注射器将加热备用的琼脂注入患牙牙体和相关周围组织面(彩图30-2)，注意注射时保持动作连续，避免气泡的产生。同时嘱助手将调拌好的藻酸盐印模材置于托盘内，琼脂注射完成后立即将托盘旋转引人口中，在牙列上轻微颤动并将托盘向组织方向推进，直至托盘至口内最佳位置即托盘边缘距黏膜皱襞2mm左右，托盘柄要对准唇系带。

(6)托盘就位后保持在稳定状态，直至印模材完全固化后取出。

取出印模时需注意尽量避免用力过大而导致印模材料与托盘分离。可以用喷水的方法使水流人印模及组织之间，解除印模与组织之间负压，此时取出较容易，尤其是用合成橡胶类印模材制取印模时由于密合度非常高，取出比较困难，常采用此种方法。如果发现脱模，即使情况轻微，也需重新制取，否则会严重影响印模的准确性。  

(7)如果当游离端需要修复的牙齿备牙后导致模型丧失稳定性时(如单侧第一、二磨牙为末端牙齿，并需要做全冠修复的病例)，或修复多单位牙体缺损导致模型不容易对准确时，则必须在制取模型后辅助以蜡片或硅橡胶咬合记录材料记录患者口内准确的咬合关系。   (8)对照口内检查印模质量(彩图30-3)，观察印模是否完整、清晰，覆盖区域是否到位，关键区域如基牙的细微结构、颈缘是否清晰，有无气泡存在。较薄弱的印模边缘可以用印模材料加厚加固，以免灌模型时造成变形。非关键区域如果存在较小的气泡，可以根据周围区域的外形用印模材料加以修补。

4．印模消毒  

由于印模可能接触患者的唾液甚至血液，为了避免各种传染性病原体的传播，尤其是避免乙、丙型肝炎及艾滋病等严重传染病的交叉感染，必须对印模消毒后方可送至技工室加工。目前，印模消毒主要采用化学消毒法，主要包括浸泡法、喷雾法等。 

(1)浸泡法：印模在新鲜的戊二醛、次氯酸钠、或碘伏消毒剂中浸泡，达到消毒的目的。    

(2)喷雾法：印模表面均匀喷涂消毒剂，再用流水冲洗，再喷雾，之后用浸有消毒剂的湿巾包裹密闭达到消毒的目的。    

有研究发现，印模在消毒过程中可能会造成印模的表面质地、空间稳定性、以及印模翻制的石膏模型表面精细度受到影响，但影响的程度如何虽然有许多研究，但尚未达成统一认识。

具体的常用消毒方法如下：  

(1)藻酸盐印模：浸泡法：用蒸馏水冲洗，在2%的戊二醛中浸泡10分钟。喷雾法：用10%的次氯酸钠喷雾，蒸馏水冲洗后再用10%次氯酸钠喷雾，之后用浸有消毒剂的纱布包裹放置10分钟。

(2)加聚型硅橡胶印模：用蒸馏水冲洗，浸泡于2%的戊二醛或10%的次氯酸钠中10～15分钟可达到消毒；如果患者疑似为HIV、HBV等传染病原体携带者则应在戊二醛溶液浸泡至少10小时以上才可达到灭菌。

(3)缩聚型硅橡胶印模：用蒸馏水冲洗，使用2%的戊二醛或10%的次氯酸钠浸泡10～15分钟，浸泡时间不得超过1小时。

(4)聚醚橡胶印模：用蒸馏水冲洗，在2%的戊二醛中浸泡20分钟。 (5)聚硫橡胶印模：用蒸馏水冲洗，在10%的次氯酸钠中浸泡10分钟。在众多印模材种类中，加聚型硅橡胶能够耐受很长时间的消毒剂浸泡，因此，如果在取模前对于疑似有传染病而需对印模特殊灭菌处理的患者，应采用此种印模材。另外，戊二醛不应使用喷雾法。

三、暂时性修复多数情况下，贴面牙体预备量仅占釉质的一半，牙本质小管并未暴露，患者不会出现或极少出现敏感，对美观的影响也较小，因此通常无需暂时修复。另外，由于暂时贴面材料容易导致引发牙龈炎症，所以也并不提倡使用。   在特殊的病例中，当所需要的牙体预备量过大时，暂时修复就是必要的。例如，存在牙本质暴露区域，出现敏感症状；牙体预备导致接触区开放，使得在最终贴面戴入前的过渡期可能出现牙体位移；切缘预备的牙齿需通过暂时贴面防止萌出；患者不能接受牙体预备对美观造成的影响等。

暂时性修复包括从牙体预备取模后到最终修复体完成期间的暂时修复体，而且还包括改善义齿设计的诊断性修复以及用于牙周治疗，咬合治疗和正畸治疗的一部分。暂时性修复不仅担负着美观、部分行使咀嚼功能和保护牙髓的任务，还具有维持患牙位置稳定和修复空间的重要作用。在做最终修复体期间，暂时性修复对提高修复的成功、缩短或消除患者的“无牙期”、获得一定的具有诊断意义的信息、取得患者的信任起很大作用。由于桩冠预备时牙体切割量较大，另外患者对修复要求越来越高，修复体制作越来越精细，暂时性修复的必要性和准确性也越来越重要。  暂时性修复体的制作方法较多，主要有直接法、间接法、间接直接法等。目前临床常用的是采用直接法制作，可以通过用预成冠修改或通过印模制作。制作暂时性修复体的材料有甲基丙烯酸甲酯和双丙烯酸复合树脂，后者因无色无味，生物性能及耐磨性较好等优点在近两年被临床广泛使用。本文以双丙烯酸复合树脂暂时冠的制作方法为例加以介绍。  

1．藻酸盐印模法制作暂时修复体

(1)牙体预备前制取印模(彩图30-20)。    

(2)牙体预备后将暂时冠、桥材料(通常属于自固化方式)以专用注射器注入需要制作暂时修复体的部位，注意勿混入气泡(彩图30-21)。

(3)约数分钟后待材料凝固，取下托盘，取出暂时修复体(此时修复体可位于患牙上或印模中)(彩图30-22)。

(4)对暂时修复体修整和抛光，在口内试戴，调，准备粘固(彩图30—23)。

2．热塑聚合印模材料制作暂时修复体 

热塑性印模材料(如德国DMG公司的Luxaform)的优点：操作简单、不需托盘、体积小、无色无味，特别适用张口受限或呕吐反射较重的患者，该材料还可反复使用。    

操作方法：   

(1)通常厂家设计为1颗牙用1个热塑性印模材料片。将其置于70°热水中加热1分钟，材料会变得柔软而透明。多个牙齿印模可将多片加热软化后揉捏在一起使用。    

(2)必要时可将加热软化后的热塑性印模材料捏成长条形，然后放口内取印模。随着温度降低，材料迅速坚硬。通过对材料间断喷水的方式可加速温度降低。  

(3)从口内取出硬固的热塑性印模，在组织面上涂布一层凡士林或其他分离介质，用临时冠桥材料制作临时冠桥。    

由于桩冠的常规粘接是采用树脂类粘接剂，而丁香酚会影响树脂粘固剂的固化，所以暂时修复体的粘接只能用不含丁香酚的暂时性粘固剂，如Tempo CemNE、RelyX Temp NE等。

四、比色  

比色是口腔修复科制作修复体时的一个重要步骤。目前，在比色手段上除常用的比色板(视觉比色法，彩图30-27)外，已出现了牙科色度计等比色仪器(彩图30-18)。

视觉比色法简单易行而在临床上普遍应用，但该法存在一定的主观性和不稳定性。机械测量方法具有人眼所不可比拟的客观性、量化性，近年来成为临床上配色、选色的重要手段。目前，市面上常见的牙科用色度计产品主要有Easyshade(VITA，德国)和Shade Eye(shofu，日本)等，由于操作简单，此处不作介绍。

(一)视觉比色法的比色条件   

比色通常于牙体预备前进行，一方面可以避免因长时间磨牙导致医师的视觉疲劳，另一方面也可部分参考患牙牙体预备前的颜色，此时比色结果的正确性往往会高于牙体预备后进行者。 Sorensen曾总结了临床比色选色的15条注意事项，可以作为临床工作者很好的参考：

1．中性颜色环境。 

2．让患者擦去口红及其他化妆。

3．用中性色的治疗巾遮挡住患者较鲜艳的衣服。

4．医生的视线与患者的牙齿平齐。   5．在备牙前、医生的眼睛未感觉疲劳时比色。

6．比色要快，一般不超过5秒，时间过长会使锥体细胞紧张导致对彩度和明度的感觉性降低。   

7．做颜色评估时，凝视一下蓝色卡片或者中性色治疗巾，以提高眼对牙齿颜色的敏感性，凝视某一颜色会产生一个负后像，该负后像是这一颜色的补色，黄色(牙齿主要颜色)正好是蓝色的补色。

8．眯眼估计明亮度，眯眼可减少进入眼的光线，使锥体细胞变迟钝，而使区别明度的杆状细胞活跃。

9．忽略比色板颈部颜色，以免分散注意力。

1O．快速浏览比色板，通过淘汰法选择几个与天然牙颜色最接近的颜色。   

11．在不同条件下选色，如润湿与干燥，抬高上唇与降低上唇，不同的光照角度等。

12．在不同光源下比色选色，确定其同色异谱性。   

13．用尖牙作参考，因尖牙彩度最高。

14．注意牙齿在牙列中彩色的变化，在彩度方面下中切牙比上中切牙低一级，尖牙比中切牙高两级。    

15．如不能准确地选色，可选一个彩度稍低，明度稍高的颜色。    

(二)比色板    

牙科修复中最常用的视觉分析法就是把比色板作为颜色标准来进行与天然牙颜色的比较。这一方法操作简便，且可进行活体牙口腔内比色，但同时也有明显的不足：   

1．比色板所提供的颜色的范围不够宽，包括的颜色太少，不能表达所有牙齿颜色。 

2．牙科医生与技师之间对颜色的主观感觉不同，使比色结果缺乏稳定性。 

3．不能将所得的结果转换成国际照明委员会(CIE)颜色专用指标。尽管有学者提出了一些对比色板比色法进行的措施，但其结果仍然不令人满意。    

4．比色板中比色片颜色的排列与天然牙大不相同，各颜色之间距离太大，且排列不合逻辑，这使得比色操作无一定的规律性和系统性。    

5．比色板颜色空间分布不均匀，某些颜色空间区域中的比色片过度集中，而某些区域十分欠缺甚至缺如。   

6．不同厂家生产的相同型号的比色板中相同色阶的比色片也存有较大色差，并且即使同一品牌的产品颜色表现也不完全一致。

Vita公司在1998年推出了三维比色板(Vitapan 3D-Master，图30-38)，它以颜色序列规则为系统，充分考虑颜色的三维效果：亮度、彩度和色相、Vitapan 3D Master以其26种牙齿颜色均匀地，等距离地覆盖了自然界牙齿的所有牙区。Vitapan 3D Master与VitapanClassical相比(图30-39)，具有以下优点：色片数量增加为26个，比色过程简单，可信度高，色片在色空间的分布均匀，合理；可按照明度、彩度和色调的顺序进行比色，比色过程与人的视觉接近，最常选择的色片不再只有3个，而是至少5个以上，因而不受心理习惯影响。另外，Vitapan 3D-Master比色的结果如果为两个相邻的比色片中间色，则可通过将两个相邻的瓷粉按照1：1混合配色，这是传统比色板所做不到的。

正因为有如此多的优点，Vitapan 3D-Master确实是一个值得推广的产品，该比色板的颜色分布规律性较强，比色有一定的步骤可循，此处对其使用方法加以简要介绍：   

(1)Vitapan 3D-Master比色板的明度有5个级别(以阿拉伯数字1～5表示，依次从明向暗排列)；色相有3种(L代表偏黄色色相、R代表偏红色色相、M代表介于红黄之间)；彩度分5个级别(根据位置从低到高依次排列)。 

(2)在比色板中用M 组比色片的平均值M2缺定自然牙的明度级别，比较时可以从3M2开始(图30-40)。 

(3)确定明度级别后去掉或遮住其他明度组的比色片，在该级别的2或3个比色片中选择适合自然牙的彩度级别(图30-41)。  

(4)重新插回L、R组比色片，比较自然牙的颜色色相类型，判断牙色是否偏黄(L)或偏红(R)，如不是则可选择中间值M(图30-42)。  

 NCC比色系统是另一种重要的临床比色系统，由日本松风公司推出。NCC比色系统由标准色板(STANDARD，图30-43)——B(偏黄)色系、A(橘红)色系和R(偏红)色系；高明度色板(VALUE PLUS)——VB(偏黄)、VA(橘红)、VR(偏红)；和低明度色板(VALUEMINUS)——VmA(橘红)、VmR(偏红)构成，共有42种基本颜色，并由此可获得近300种的混合色用于模拟天然牙的色调，因此广泛概括了天然牙的色彩空间。同时，该比色系统还配备了牙龈比色板(图30-44)，降低了临床上牙龈颜色对比色过程的干扰。

NCC比色板的使用方法如下：

(1)确定颜色饱和度使用标准色板对天然牙的颜色饱和度进行评估，寻找出合适的比色片。  

(2)确定色相确定饱和后在标准色板B、A色系、R色系中寻找接近的色相。    

(3)确定明度当色相和色浓度已经确定，进一步确定明度能够对颜色更精确的定义。分别在标准色板、高明度色板、低明度色板中寻找合适的明度。 

(4)检验结果使用牙龈(GUMY)色板选择合适的牙龈颜色，将前三个步骤中确认的比色片放置于牙龈色板的中间，同时在其左右分别放置一个浅一号色和深一号色的比色片，做最终的确认。 

解决现有比色板缺陷的另一种方法就是定制比色板，其由与临床修复体一致的材料制作，采用与修复体相同的加工方式，所以保持着非常近似的光学特性，颜色也能与最终修复体十分接近。定制比色板既可以与自然牙比色，也能与最终修复体比色。

(三)医技之间的信息传递   

医技之间具有建设性的信息传递并非仅仅告诉一个颜色，尤其是在比色较为困难，邻近的牙齿颜色特殊时，就需要有更多的信息。自然牙冠的不同部位往往呈现有规律性的变化，某些病损部位，如四环素牙、氟斑牙、釉质发育不良等也会出现非规律性的特殊色彩变化。高水平的金属烤瓷全冠往往在特性选色上显示其“精微”，因此应分区比色。常用的标记方法有九区记录法(图30-45)和六区记录法，还可把“氟斑”、“隐裂”、釉质内色斑绘图标记在修复卡上，供技师参考。必要时应拍摄照片提供给技工室，作为配色的直观依据。

五、瓷全冠的试戴与粘接

(一)试戴   

首先在代型上对修复体进行检查(彩图30-24)，将病人口内暂时性修复体取出并彻底清除残留在牙上的粘固剂，尤其应注意固位沟及颈部的粘固剂。试戴过程中一般不需局部麻醉，这样就可使病人在戴冠时能够感受到各接触面的松紧度。将修复体轻轻地戴入到预备牙上，此时千万不可用力强行戴人，否则会造成修复体的折裂。如果修复体不能完全就位，可采用专用的试戴膏进行检查，找出早接触点用精修金刚车针并用水冷却，中速调磨，直至完全就位。用抛光轮及无氟无油的清洁糊剂清洁修复体及预备牙，再用水冲洗，用气枪吹干。为了取得最佳的修复效果，在试戴时可选用专门的试戴糊剂。试戴糊剂是一种水溶性的甘油糊剂，具有各种不同深浅颜色的型号，可以根据患者牙本质的颜色选择一种合适的型号来使用，当它将瓷全冠固定在预备牙上时，充溢于修复体的粘接间隙，模拟出树脂粘接剂的遮色性能，逼真地表现出最终的修复效果，这就为最后选择树脂粘接剂的颜色型号提供可靠的依据。为了避免修复体的折裂，此时不要对修复体进行调。

(二)冠就位的评价

 1．邻面接触 

邻面接触的松紧度可以用牙线进行检查，应该是牙线通过时有些阻力但并不十分难以通过。如果接触过紧可以少量磨除并抛光，这需要非常小心，操作不当很容易使接触区意外变大敞开。在调整以前用薄的咬合纸放在牙齿冠之间或在口内或在代型上非常有帮助。接触区变大很少见，只能通过将冠送回技工室改善。  

2．边缘密合性   

冠应有精确的边缘密合，冠的密合有一个范围，边缘开放100μm是临床能够接受的最大极限。特别是在仅能用探针检查的边缘更是如此。维持较高的临床标准对修复体的寿命至关重要。边缘不密合可使粘接剂更易溶解，固位不良、菌斑积聚和继发性龋病。有缺陷的龈下边缘会通过局部细菌的作用影响牙龈健康。 

3．美观 

在试戴阶段可以对颜色和形态方面进行适当调整。但最好按照一定顺序对冠进行小量的调整，并且请技工进行配合调整。必要时用金刚石车针对外形进行调整，对颜色可以通过树脂粘接剂进行微小的调整。如果颜色和形态明显不能接受，则考虑重新制作。 

4．咬合 

与传统全冠试戴不同，瓷全冠在试戴时不可以在口外进行调，只能根据模型进行初步的评估和调整，待粘接后再在口内进行调。因为瓷全冠在粘接前脆性很大，在试戴时调容易导致冠折裂，而粘接后瓷全冠的强度大大提高，则可以进行常规调。

(三)瓷全冠的粘接

1．初步清洁牙体表面   

用不含油或氟化物的细浮石粉浆清洁牙体，随后用无纹橡皮杯磨光，抛光刷因可能损伤龈缘导致牙龈出血污染酸蚀面，所以应避免使用。

2．瓷全冠的粘接面处理    

不同全瓷材料对其的粘接面处理方式也各不相同。对瓷全冠的粘接面喷砂处理一般在技工室内已经完成，故无需在临床上再进行喷砂操作。   如

果是热压铸瓷或其他种类的硅酸盐陶瓷则可将氢氟酸凝胶或溶液涂抹于陶瓷的喷砂面，维持2～3分钟后喷水冲洗，注意勿使酸蚀剂波及修复体的外表面，尤其是使用溶液性产品时由于不易限制作用范围，应事先做好相应的保护措施。    

如果是氧化锆或氧化铝陶瓷，应于清洗后在粘接面进行硅涂层处理，无需使用氢氟酸酸蚀。用于硅涂层的方法主要有摩擦化学法和热解法，主要商品体系包括Silicoater Classical系统(Heraeus，德国)、Silicoater MD系(Heraeus，德国，图30-55)、Rocatec系统(3MESPE，美国，彩图30-25)、Silano-Pen技术(图30-56)。

3．清洁和器材准备   

就位开始时，将酸蚀后的瓷全冠置于蒸馏水中，超声清洗数分钟后吹干，也可利用蒸汽法或火焰法清洁(氧化锆和氧化铝全瓷冠由于已进行硅涂层处理，可省略此步)。然后按照牙位的顺序排列并放在便于取到的地方。准备必要的器械和粘接材料，同样按使用顺序摆放妥当。充分的准备工作不仅可以节省时间，还能降低因操作时间延长所引起的牙体粘接面或陶瓷处理面受到污染的机会。 

4．隔离牙体   

使用橡皮障隔离是较理想的做法，它能够有效的隔湿，防止唾液污染，获得干燥、清洁的术野，取得良好的基牙隔离效果，还具有预防患者误吸、避免软组织受伤等优点。如果熟练使用，橡皮障不仅不会增加操作时间，还能够减少患者呕吐的次数，反而会节省粘接的椅旁占用时间。   鉴

于国内的实际情况，用如下方法亦可满足基牙隔离的要求：用颊牵引器和棉卷隔离基牙，将一块小纱布置于患者咽部以降低潮湿度。在患者口腔内放置吸唾器并嘱用鼻呼吸以进一步降低呼吸气体中的水分对基牙的污染。   

5．牙体的粘接    

瓷全冠的牙体预备往往已经暴露出牙本质组织。第四代粘接体系以后的多数产品都可以用于对牙釉质和牙本质与树脂的同步粘接操作，甚至有些产品还可用于提高陶瓷、金属与树脂的粘接强度，成为真正意义上的通用型粘接剂。第四代、第五代、第六代粘接体系的使用方法各不相同，这里以目前使用非常普遍的全酸蚀单瓶型粘接体系对粘接步骤加以介绍。各种产品的操作在细节上有所差别，使用时还需要严格遵守产品的操作说明才能达到预期的效果。   

(1)排龈：在基牙龈沟内放置牙龈收缩线以退缩牙龈组织，良好的排龈有助于暴露基牙龈向预备的边缘，对扩展医师视野，防止龈沟液和血液的污染有重要作用。   

(2)酸蚀：用水冲洗牙预备体的粘接面，再用气枪吹干。用配备的一次性小毛刷或专用注射器将酸蚀剂仔细涂布在牙面上，牙本质区域保持10～15秒。   为了防止邻牙受到酸蚀，可以采用树脂带将牙预备体与邻牙隔离开来，并用木楔在邻牙间隙里加以固定。树脂带同时还能避免树脂粘固剂溢人邻牙间隙内或沾在邻牙上难以清除。   用大量水加压冲洗30秒，去除牙体表面的酸蚀剂并确保彻底清除干净，用气枪吹干。冲洗时应使用吸唾器以防止软组织接触冲洗掉的酸蚀剂造成灼伤。凝胶型酸蚀剂的去除比溶液型困难，通常需要更长的冲洗时间。  嘱患者勿漱口或让舌体接触基牙，更换棉卷时也要谨慎操作，以免唾液的污染，如果酸蚀面被污染则必须重新酸蚀、冲洗。    

(3)涂布粘接剂：用无油空气吹去酸蚀面多余的水分并保持一定湿度，使牙体表面呈现光亮的湿润表面，也可以完全吹干后使用再湿剂。可以通过在清洁的玻璃面或金属表面用喷枪喷雾检查口腔综合治疗台注气管中的空气是否受到油和水的污染。    在牙体表面涂布一层或两层通用型粘接剂，气枪轻吹使其分散均匀以防止过量的粘接剂在局部蓄积，否则可能造成固化后局部出现硬结阻碍贴面的完全就位。用气枪吹干5～10秒确保所有多余的溶剂和水分去除干净，若干燥不够而有溶剂残留将会导致粘接强度下降和术后出现敏感问题。用气枪干燥时，气枪距离牙面约4~5cm，开始时气流压力应较轻，以避免粘接剂移位，然后再用相对强的气流干燥。根据产品说明进行光照固化。   

6．陶瓷的粘接   

陶瓷硅烷偶联剂产品包括预水解型和酸激活型。使用前者时将预水解的硅烷涂擦于酸蚀的瓷表面，自然干燥1分钟，然后以与表面平行的气流通过贴面，使过量的溶剂载体挥发。此时即可获得干燥的、由硅烷覆盖的贴面。如果使用酸激活型的硅烷，贴面表面必须首先形成一个酸性媒介环境，以用于水解和激活随后涂布的硅烷层。   根据产品说明在硅烷化的陶瓷面使用或不使用通用型粘接剂。然后用专用的注射器传输树脂基水门汀至瓷贴面中部，再向侧方扩展，这样的做法可以避免产生气泡。注意，所有具体操作必须严格遵照产品说明进行。    

7．固化程序    

在修复体边缘处涂抹甘油凝胶以防止形成氧阻聚层。先由舌侧光照1～2秒，再由唇面切1／2处进一步光照1～2秒，用尖锐的雕刻刀和(或)探针去除龈缘和邻间区多余的水门汀材料(彩图30-26)。如果是化学固化型树脂基水门汀可待3～5分钟，材料初步凝固后去除过量的部分。从颊面向舌面拉动聚酯带清除邻面多余的树脂。将聚酯带重新插人两牙之间，以防止树脂固化造成粘连。重复在颊舌面光照，完成聚合过程。固化过程中，必须保持修复体与基牙相对位置的完全稳定，由于可见光通过瓷层到达内部的树脂时强度有所衰减，所以在整个聚合过程中需照射贴面的不同位置和区域，平均每颗牙大约耗时2分钟。

待粘接材料完全固化后即可进行随后的精修和抛光操作，在这之前彻底去除多余的粘接材料可以大大减少工作量，缩短椅旁时间。光固化过程须注意几点影响因素。    

(1)时间：树脂于光源下暴露的时间越长，固化程度越高。

(2)照射角度：光源应以正确的角度照射表面，为获得最佳效果，勿倾斜照射    

(3)树脂基水门汀的颜色：树脂的颜色越深、透明性越差，需要的照射时间越长。  

(4)树脂基水门汀成分：由于构成成分中从微填料到混合填料和大颗粒填料型变化很大，包含不同类型填料的水门汀材料在等量光照下的固化程度亦有差别    

(5)距离：照射时光源距离贴面表面不能超过1mm。  

(6)光固化装置：应该注意到光固化装置即使是在使用期内，其光照强度也会发生持续衰减，所以应按月进行常规检测。应用两个光源(一个于颊侧，另一个于舌侧)同时照射对树脂的固化十分有效。当光照量相等时，此方法可比用单光源从两面分别照射获得的固化更深层、更完全。光源探头的直径以12~15mm为佳，这样能照射更大的面积，减少探头从贴面的一个位置移向另一个位置的次数。    

8．根据常规步骤调整咬合。

9．打磨抛光修复体(参见瓷贴面)见彩图30-27。

(四)患者指导 

虽然陶瓷具有一定的强度，但仍不像金属或金属烤瓷修复体那样坚固，并且由于瓷修复体价格昂贵，所以修复后应给予患者指导，降低以后临床失败的几率。   

1．72小时内医嘱    

树脂粘接后到固化完全至少需要72小时的时间，在这段时间内，要注意避免咀嚼任何坚硬的食物，尽量食用较软的食品避免过冷或过热的温度刺激；酒或某些药物漱口液可能影响此阶段的树脂粘接材料，所以也应避免使用。  

2．保养    

(1)常规清理：瓷全冠的常规清理工作是必要的。可按正常方法使用圆头软毛牙刷和牙线清洁，牙膏应选用研磨剂较少和氟化物含量较低的类型。如果菌斑清洁仍不彻底，可使用机械菌斑去除装置。保持无菌斑附着的状态对修复体的使用寿命、牙齿及其支持组织的健康是十分有益的。   

(2)避免过大的切割力和不良习惯(如咬指甲、咀嚼铅笔等)，避免用修复的牙齿切割硬糖块、冰块或软骨。    

(3)进行体育运动时应使用柔软的口腔保护器。

(4)口腔漱洗：酸化的氟化物含漱液能够损伤瓷面的抛光面，应避免使用。氯己定含漱液虽然也可能造成染色，但去除相对容易。

注意事项：

1．瓷全冠的牙体预备切割牙体组织多，深度可达牙本质层，因此活髓牙预备应先做局部浸润麻醉，以减少患者的痛苦。 

2．采取间歇磨切手法，随时用冷水喷雾降温以保护牙髓，禁止在无水冷却情况下高速、连续磨切牙体组织，特别是在牙颈部预备时，应仔细操作。   

3．肩台不能做成刃状、羽状、浅凹及斜面，以防冠边缘抗力形下降。  

4．精修完成后的牙体表面应光滑圆钝，不允许轴壁上有任何尖锐棱角，以防止瓷冠受应力而折裂。未发育完全的青少年活髓牙不宜做瓷全冠。

来源： 臻美时尚美牙