学习目的

¤¤通过本病例的学习，读者应了解次氯酸钠事故的临床症状和体征，并掌握治疗策略及预防措施。

病史简介

¤¤患者，男，74岁。1天前，于牙科医生处进行右上颌尖牙（13）根管治疗，治疗期间因突然剧烈疼痛而中止治疗，窝洞暂封；自治疗后，右上颌尖牙区持续性钝痛、咬合痛，能定位；目前，13附近急性疼痛伴黏膜溃疡，转至牙髓专科医生处诊治。

¤¤否认全身系统性疾病。

临床检查

¤¤口外检查可见右颊中度肿胀，右侧鼻唇沟消失。口内检查可见牙列中有部分修复体。13腭侧可见窝洞暂封，唇侧近颈部黏膜可见一处溃疡，10mm×15mm（图 5.2.1a），其他软组织正常。13对EPT和温度测试无反应，叩痛，根尖X线片（图 5.2.1b）显示根尖周透射影。

¤¤疑为次氯酸钠事故时，应仔细研读X线片，检查是否有牙根穿孔及冲洗剂进入根尖周组织的其他通道。在本病例中，X线片未见明显牙根穿孔迹象。

图 5.2.1（a）次氯酸钠意外进入根尖周组织24小时之内，引起溃疡。（b）13术前X线片。

诊断和治疗计划

诊断是什么？

¤¤13慢性根尖周炎伴牙髓坏死及（根管预备中）次氯酸钠事故。

治疗计划是什么？

¤¤在最初的疼痛控制、消除顾虑及追踪观察（表 5.2.3）后，可供患者选择的治疗方案如下：

● 根管再治疗后永久性修复。

● 拔除。

● 不处置。

图 5.2.3  1个月后，溃疡变小。

治　疗

¤¤1周后复诊，症状明显改善，患者选择13根管治疗。局麻下放置橡皮障，扩大髓腔入口，去净冠髓，并建立进入根管的直线通路，以利于根管根尖1/3的冲洗。建议使用DOM检查穿孔。

证实并定位穿孔的其他方法有哪些？

¤¤推荐一种有效的诊断方法，即使用自锁式镊子夹取纸尖，插入根管内，取出后检查纸尖侧方血迹，穿孔位置应与纸尖上的血迹位置相一致。另外，电子根尖定位仪也可协助确定穿孔的大概位置。此外，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）扫描可用来确定穿孔的位置和大小。

¤¤使用根尖定位仪确定根管的工作长度，拍摄X线片（图 5.2.2a）加以验证。采用化学-机械方法进行完善的根管预备后，使用牙胶和根管封闭剂，采用热垂直加压技术进行根管充填（图5.2.2b，c）。1个月后复诊，患者无症状，溃疡变小，仅黏膜表面遗留瘢痕（图 5.2.3）。

图 5.2.2（a）13确定工作长度的X线片。（b）13根管充填中X线片。（c）13根管充填后X线片。

¤¤冲洗在根管治疗中至关重要。冲洗可去除根管碎屑和感染物质，并具有杀菌及组织溶解等特性。研究显示，次氯酸钠具有较强的杀菌及组织溶解作用，是一种有效的根管冲洗剂。次氯酸钠杀菌的作用机制是破坏细菌的细胞壁，改变其物理、化学及生物性状；另外，游离氯离子可氧化重要的细菌酶，进而破坏细菌的新陈代谢。

¤¤次氯酸钠的组织溶解作用具有浓度依赖性。根管治疗时，推荐次氯酸钠的使用浓度为0.5%～5.25%，但高浓度（5.25%）应慎用。已证实高浓度次氯酸钠具有显著的细胞毒性，对活组织的损伤性更大。研究显示，1%、2.5%、5.25%次氯酸钠在抗菌性上并无显著差异。

什么是次氯酸钠事故？

¤¤次氯酸钠事故是指在根管治疗时，次氯酸钠意外进入根尖周组织。最可能的发生途径是通过根尖孔进入根尖周组织，也可通过穿孔或牙根吸收处进入。临床上，次氯酸钠事故并不常见，但因其可引起剧痛并损伤软硬组织，甚至对神经系统造成损害，因此应予以重视。

次氯酸钠事故的临床表现？

¤¤大多数患者在根管冲洗时突发剧痛，随后患牙周围组织快速肿胀。这是次氯酸钠事故典型的临床症状和体征。

¤¤在某些次氯酸钠事故中，疼痛常被描述为烧灼感，并随着受累范围扩大而持续存在；面部结构（如鼻唇沟）因唇颊肿胀而消失；口内外软组织均可出现瘀斑；此外，局部神经功能可在即刻或几天内受到影响，例如下牙槽神经受累可导致该神经分布区域的感觉异常或全部消失（表 5.2.1）。

表5.2.1次氯酸钠事故的即刻症状和体征

次氯酸钠事故的发生位置对患者症状有何影响？

¤¤患者症状的发生部位及性质，受次氯酸钠事故的发生位置及与周围解剖结构（如筋膜平面、肌肉附着和神经束）关系等影响。

¤¤溢出的冲洗剂通过根尖孔或牙根穿孔处进入根尖周组织。当有明显的根尖周骨缺损伴颊舌侧密质骨穿孔时，更易发生次氯酸钠事故。次氯酸钠事故最常发生于根尖与颊侧密质骨接近的上牙。

¤¤上颌前磨牙和磨牙的根尖接近上颌窦底，因此溢出的次氯酸钠可进入上颌窦腔，引起组织损伤和炎症，症状与急性上颌窦炎相似；也可引起更为严重的症状，如颊部和下眼睑的肿胀和瘀斑、眶下神经损伤，患者偶尔感觉到从上颌窦流入喉部的次氯酸钠味道。

¤¤下颌磨牙的根尖多位于下颌骨中央，溢出的次氯酸钠多进入患牙舌侧的组织内。一般来说，冲洗剂的流向受根尖位置、根尖周骨丧失程度及颊舌侧密质骨穿孔等影响；此外，筋膜平面和肌肉附着也影响冲洗剂的扩散。临床上，下颌第二、三磨牙的根尖常位于下颌舌骨肌附着水平的下方，冲洗剂可流入颌下间隙；而下颌第一磨牙的根尖常位于下颌舌骨肌附着水平的上方，冲洗剂可流入舌下间隙。

次氯酸钠事故持续多长时间？

¤¤次氯酸钠事故的后遗症分为即刻、短期和长期（表5.2.1和表5.2.2）。幸运的是，绝大多数患者的症状可很快消失。近期研究表明，约2/3患者的症状和体征在1周内恢复，剩余1/3患者几乎都在1个月内恢复，仅2%患者的症状或体征持续1个月以上，但均在1年内恢复。

表5.2.2次氯酸钠事故短期及长期的症状和体征

次氯酸钠事故如何处理？

¤¤次氯酸钠事故发生突然，症状剧烈，患者感到非常痛苦。因此，应消除患者的恐惧心理，帮助其恢复信心，这可能是次氯酸钠事故最重要的处理措施（表5.2.3）。临床上，应及时发现次氯酸钠事故的发生位置，查明受累的组织结构，这将有助于临床医生做出正确诊断并告知患者。例如，若累及上颌窦，应告知患者患侧上颌可出现肿胀、瘀斑、上颌窦炎伴鼻出血、眶下区肿胀、眼睛（部分或完全）闭合及眶下神经损伤等症状和体征。

¤¤应告知患者，在最初48～72小时内肿胀和疼痛可加重；当血液进入组织间隙时，可出现瘀斑。应立即采用局麻和镇痛药缓解疼痛，推荐非甾体类抗炎药。

表 5.2.3 次氯酸钠事故的处理

¤¤使用无菌生理盐水或局麻药，温和冲洗根管，冲洗量应充足，以稀释根管和周围组织中的次氯酸钠。

¤¤冷敷可即刻缓解疼痛。在最初24小时内冷敷，15～20分钟/小时，以减少炎症发生。24小时后改用热敷及温水漱口，以促进局部血液循环。

¤¤应全程监测，直至患者完全恢复，尤其是在神经或肌肉功能丧失时更应重视。最初，应每日追踪观察，掌握患者的恢复情况，并与患者讨论关心的问题；随着症状缓解，监测可减至1次/周或1次/月；最后，完成根管治疗。若监测期间出现神经损伤症状，应在临床记录中认真绘制患者的神经分布图，并转至口腔颌面外科。

¤¤对于次氯酸钠事故后常规使用抗生素，目前尚缺乏证据支持。但理论上，确实存在细菌被推出根尖孔的风险。因此，临床上若有继发性感染风险，应服用广谱抗生素（如阿莫西林）1周。曾提倡使用皮质类固醇处理次氯酸钠事故，但尚存争议。鉴于没有明确的用药方案，皮质类固醇应个性化给药。

次氯酸钠事故的危险因素有哪些？

¤¤次氯酸钠事故的危险因素有很多（表 5.2.4）。

¤¤根尖敞开易发生次氯酸钠事故；对于牙根发育不全、根尖吸收及根管过度预备的患牙，应谨慎进行根管治疗；此外，医源性或病理性的牙根穿孔，均较易发生次氯酸钠事故。因此，术前应仔细研读X线片，并配合使用根尖定位仪（可用于医源性或病理性牙根穿孔的检测）。若疑有牙根穿孔，建议换用更为安全的冲洗剂，例如葡萄糖酸洗必泰。需要强调的是，在根管预备中，应准确确定根管工作长度，不应过度扩大根尖狭窄。

表 5.2.4 次氯酸钠事故的危险因素

¤¤冲洗时应避免使用过大力量。建议使用食指而非拇指，施力于注射器活塞上，间断加力，同时边冲洗边往复移动注射器，以保证冲洗针头不被卡在根管内。

¤¤冲洗针头的直径应与根管相匹配。根管冲洗最常使用27号针头，也可使用更细的针头。冲洗针头应侧方开口，以减少次氯酸钠溢出根尖孔的风险。此外，冲洗针头应预弯或使用橡皮止动片进行预先标记，使其比工作长度短2mm。

¤¤已有文献报道，次氯酸钠事故最常发生于上颌牙，其中前磨牙和磨牙最为常见。这些牙齿的根尖接近颊侧密质骨，是造成次氯酸钠事故高发的重要原因。

¤¤根尖周透射影也是易发生次氯酸钠事故的重要因素。根尖周骨丧失及密质骨缺失，使次氯酸钠能够畅通无阻地进入软组织中。

¤¤如前所述，次氯酸钠的组织溶解性随着浓度增加而提高。这种特性作用于根管是有利的，但当次氯酸钠进入牙齿周围组织时却是不利的。随着次氯酸钠浓度增加，组织损伤和坏死范围随之扩大。因此，临床应用次氯酸钠，应兼顾组织溶解性与使用安全性。

次氯酸钠事故会影响治疗预后吗？

¤¤目前，尚无证据显示次氯酸钠事故会影响根管治疗的预后。临床医生应帮助患者消除顾虑，恢复信心；并告知患者，术后并发症很少出现，通常根管治疗预后良好。

转：yakelh