对于美学区种植，在种植修复阶段，一般都会为患者制作临时修复体，一方面可以与患者共同确认各项白色美学参数，例如：切端暴露量、临床冠长宽比、轴向等等；另外一方面，通过调整修复体的穿龈轮廓来改善粉红色美学。但是，临床上我们会发现通过调整修复体穿龈轮廓来进行牙龈塑形，其效果会有很大的差异性，我们来看一下笔者的两个病例。

病例一，右上1缺失，在种植临时修复期间，通过临时冠的塑形，在正式修复后达到了比较令人满意的治疗效果。

病例二，右上12缺失，在长达半年的种植临时修复期间，五次调整临时修复体的穿龈外形，但几乎没有对粘膜边缘的位置及右上1、2之间龈乳头高度产生任何影响，正式修复后的美学效果也很差。

同样是种植修复，同样是通过调整修复体穿龈轮廓来进行牙龈塑形，但为什么会有这样的差异性？修复体穿龈轮廓到底在什么情况下，能够起到牙龈塑形的作用？又能够产生多大的作用呢？穿龈轮廓和种植修复的粉红色美学有着什么样的关系呢？

众做周知，PES是目前种植修复的粉红色美学最常用的评价标准（Fürhauser, 2005），而在其七个要素中，粘膜边缘及龈乳头是影响种植粉红色美学效果的最重要两个要素。所以，抓住主要矛盾，我们将粉红色美学效果集中在上述粘膜边缘及龈乳头两个关键点。

本文会分三部分和大家一同解读穿龈轮廓对种植修复美学效果的影响：

一、穿龈轮廓到底是什么？

二、种植修复体粘膜边缘位置的影响因素是什么？穿龈轮廓对其有何影响？

三、种植修复体龈乳头高度的影响因素是什么？穿龈轮廓对其有何影响？

由于种植修复的很多理论概念都是由天然牙的常规修复演化发展而来，穿龈轮廓也是如此，因此本文会从天然牙开始，为大家抽丝剥茧，共同解读穿龈轮廓对种植粉红色美学效果的影响，并在文章最后提出两点笔者的个人临床建议。

一、穿龈轮廓

1、天然牙穿龈轮廓定义

穿龈轮廓在英文中对应的是Emergence profile，其实最早在天然牙及常规修复中已有穿龈轮廓一词，其被定义为：天然牙或者修复体从牙龈穿出部分开始，直到邻面接触点及颊舌面外形高点部分的外形轮廓（Stein，1977）。

2、种植体穿龈轮廓的定义

Emergence profile也有文献称为Transition zone，中文翻译包括：穿龈轮廓、穿龈形态、龈缘轮廓，其中穿龈轮廓最为常用，对于种植修复体，穿龈轮廓指基台从植体肩台到粘膜边缘的外形（张宇，2007）。与天然牙的穿龈轮廓区别在于：起点更加靠近根方，在天然牙为龈沟底或者修复体的边缘，而种植修复体的穿龈轮廓起点为种植体肩台。终点也靠近根方，天然牙穿龈轮廓的终点位于邻接点及外形高点，种植修复体的穿龈轮廓终点位于粘膜边缘。

二、种植修复体粘膜边缘位置的影响因素及穿龈轮廓对其影响

1、天然牙穿龈轮廓对龈缘高度的影响

在临床上我们可以发现，如果牙齿在牙列中的位置比较偏向唇颊侧，那么其龈缘位置往往会较邻牙靠近根方；反之，如果偏舌侧，龈缘靠近冠方。也就是说，龈缘的外形会受到牙齿颈部突度及位置的影响。

2、 种植粘膜边缘位置的影响因素

对于种植修复，粘膜边缘位置既受患者因素的影响，也受医生因素的影响。患者因素包括：缺牙位置的软硬组织量、邻牙牙槽骨状况、微生物环境、口腔卫生状况、基因型等；医生因素包括：种植体三维位置、直径、种植体表面处理、植体与基台的连接方式、基台连接微动及微间隙的大小、基台的穿龈轮廓、修复时机等（Schoenbaum，2015）。可以看到，穿龈轮廓只是影响粘膜边缘位置众多因素中的一个，我们应当对其临床效果有一个合理的认知，不应过分放大其在种植修复牙龈塑形中的作用。

3、穿龈轮廓对种植体粘膜边缘位置的影响

临床上，我们可以通过调整穿龈轮廓的突度来改变粘膜边缘的位置。与天然牙情况类似，增加突度，可以将粘膜边缘位置推向根方；减小突度，可以诱导粘膜边缘位置向冠方移动。

机体对形态改变的反应各不相同，需要对临时修复体进行调改尝试，最好的穿龈轮廓就是经过调改后达到最适粘膜边缘形态的穿龈轮廓，穿龈轮廓可凸、可凹、可直，一种穿龈轮廓形态不可能套用到所有临床情况。临时修复体调改的间隔最少4W（软组织的附着时间），尽可能减少摘戴次数，一般建议2-3次（反复摘戴会导致软硬组织退缩），在种植手术4个月后开始临时修复（过早的摘戴可能导致龈退缩）（Abrahamsson, 1997）。

三、种植修复体龈乳头高度的影响因素及穿龈轮廓对其影响

1、天然牙龈乳头高度及穿龈轮廓对其影响

对于天然牙，龈乳头高度的决定因素是其下方的牙槽嵴高度，当牙槽嵴顶距离邻接触点高度<5mm时，龈乳头充满的概率为98%；当牙槽嵴顶距离邻接触点高度为6mm时，仅为56%；当牙槽嵴顶距离邻接触点高度为7mm时，仅仅为27%（Tarnow1992）。在对天然牙进行临时修复时，可以通过调整临时冠邻面外形改变龈乳头的高度。当减小修复体邻面突度时，可以诱导增高龈乳头；当增大突度时，可以压低龈乳头高度（Frank, 2007）。

2、种植体龈乳头高度及其决定因素

参考天然牙，先来看一下种植体龈乳头高度。Elian的研究表明，相邻种植体间龈乳头平均高度为3.4mm，范围为1-7mm（Elian，2003）； Coysn的研究表明，种植体间龈乳头高度为3.3mm，范围为2-5mm（Coysn，2013）。可见，同天然牙相比，种植体的龈乳头高度明显低于天然牙，并且具有更大的生理范围，也就是说具有更大的不确定性。那么，哪些因素在影响着种植体的龈乳头高度呢？主要有：软组织量及其血运；龈乳头下方的骨量；邻牙牙槽嵴高度（Lops，2008）。

3、穿龈轮廓对龈乳头高度的影响

对于种植体，能否如同天然牙一样，通过调整邻面穿龈轮廓的突度来改变龈乳头高度呢？当增加邻面穿龈轮廓突度时，其形态变突，减小了穿龈轮廓距离牙槽骨的距离，而牙槽骨距离修复体的穿龈部分至少应当保持1-2mm的距离（Abrahamsson, 1996; Schoenbaum 2015），当超出此生理范围时，就会影响种植体龈乳头的血运，导致软硬组织改建，发生软组织退缩。所以，不同于天然牙，通过增大穿龈轮廓来挤压龈乳头，尝试增加龈乳头高度的方法很少有效，并不推荐（Huan，2010）。

既然龈乳头高度增高十分困难，那么临床上如何增高并维持龈乳头高度呢？这需要种植医生在整个种植治疗过程中都对此问题保持关注，在不同的时间节点予以重视。

1) 种植体植入阶段：大量文献已经形成共识，即刻种植+即刻修复与其它种植时机相比，更有利于龈乳头高度的维持(Kan，2011; Cooper，2014；Cosyn，2016)。因此，在适应证合适时，尽可能采用即刻种植+即刻修复的治疗方案，同时，应尽可能收窄临时修复体穿龈轮廓，愈合过程中留出较大的间隙增加软组织量，等成熟后再行塑形，减小间隙（Todd 2015）。

2) 二期手术+同期即刻修复，二期手术时在龈乳头位置进行潜行分离，之后悬吊缝合，增加龈乳头高度。

3）临时修复时，通过调整Subcritical Contour可以升高龈乳头0.5-1mm，但需要强调的是，一定要保证修复体与牙槽骨之间充足的生理距离（距离邻牙2-3mm，距离牙槽骨1-2mm，否则反而会引起软硬组织退缩（Huan，2010）。

4）最终正式修复时，尽可能选择具有平台转移的种植体与基台连接方式，并收窄穿龈轮廓，以利于良好的卫生清洁，保持软硬组织稳定，维持龈乳头高度（Dombush 2014）。

在我们了解了上述内容之后，我们再回头看开篇笔者提到的两个病例，这两个病例在缺牙数目、软硬组织缺损量、种植时机、植入的三维位置、植体规格、软组织塑形的具体方法等诸多方面存在差异，两个病例通过调整临时冠穿龈轮廓进行塑形后的牙龈形态有如此大的差异也就不足为奇了。

临床建议：

在天然牙修复时，通过调整穿龈轮廓调整粘膜边缘位置和龈乳头高度的方法对于种植修复同样适用，但我们需要清楚认识到以下两点：1）种植体粘膜边缘位置及龈乳头高度的影响因素众多，修复体的穿龈轮廓仅为因素之一，应对其有限的效果有客观的认识。2）种植修复后龈乳头高度的改变十分困难，并且个体差异很大，我们应当在治疗设计阶段，就将此问题纳入考虑范畴，在种植外科、二期、临时修复、正式修复等多个节点制定出最有利患者的治疗方案。

近期，《口腔种植读书会》将邀请葛严军博士精彩讲授线上公开课，敬请期待！

葛严军 博士

北京大学口腔医院修复科主治医师

2009年获北京大学口腔修复学博士学位。2012年赴美国研修种植修复，2012年成为国际种植学会学者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士苏黎世大学牙医学院修复科做访问学者，临床学习一年。国际种植学会会员，中华口腔医学会修复专科会员。主持国家青年科学基金一项，院级基金多项，发表中英文论文数篇。2015年第四届BITC口腔种植大奖赛金奖，2015年中华口腔医学会口腔美学专委会美学病例大赛一等奖，2016第二届中华口腔医学会口腔美学专业委员会美学病例展评银奖。多个种植系统讲师。

来源于口腔种植读书会