北一种植#自体骨移植术的并发症--供骨区

引言

¤¤从组织学的角度来看，自体骨移植一直被视为骨重建修复的金标准。1975年，Br nemark等首次对自体骨移植在口腔种植的应用进行了讨论。

¤¤早期的研究结果是：在重建颌骨上的种植体成功率往往较低。导致这一结果的不利因素包括：使用机械光滑面的种植体、手术操作者的临床经验不足以及移植材料与种植体同期植入。自早期的瑞典研究之后，接着有大量的文献报道了自体骨移植术，及其在骨增量和种植体植入时的应用。种植科技的发展以及外科技术的改良，使得重建颌骨上的种植体成功率得到了提高。

¤¤在许多情况下，自体骨移植仍然是修复萎缩及缺损颌骨的金标准。在种植义齿修复时，使用自体骨移植来重建萎缩上下颌骨，是有充分文献依据的。当种植体植入部位需行牙槽嵴骨增量和骨缺损修复时，自体骨移植术是一种可靠又可预期的方法；然而，如同其他外科技术一样，自体骨移植术也有其特有的并发症。牙槽嵴骨增量手术具有技术敏感性，其临床效果与操作者的经验密切相关。本章将回顾取骨、移植物的放置以及种植体在骨增量位点植入的并发症。

¤¤正确的诊断技术、手术方案以及严谨的操作过程，能避免自体骨移植术本身所潜在的许多并发症。对于自体骨移植术的相关并发症，在讨论其病因、预防和治疗方法之前，先回顾一下不同的取骨部位，便于临床医生更好的理解其优点、局限性和固有并发症。随后，对于受骨区的并发症，将从病因学、预防及处理方法等方面进行详细讨论，并做简要的总结。关于患者习惯、疾病以及药物使用情况。

供骨区

选择

¤¤在萎缩的上、下颌骨进行种植时，早期的研究主要集中在：利用髂骨游离移植来重建颌骨。尽管髂骨最常用于较大颌骨缺损的重建，但是它具有以下缺点：需要手术室、全身麻醉、手术后需住院以及步态的改变。经过评估，可取骨的部位还有颅骨、肋骨、胫骨近端以及颌面部区域。

¤¤全面评估受骨区的情况，对骨移植手术计划的制订是很有必要的。供骨区的骨收集由以下几个因素所决定：骨缺损的大小、用于骨缺损修复所需的骨量、需要取块状骨还是颗粒状骨，以及在某种程度上取决于医生及患者的偏好。选择一个能提供足够骨量的供骨区，使种植体能植入到理想的修复位置，这是诊断评估的一个重要方面。根据供骨区可取骨量，由大到小排序如下：后髂骨、前髂骨、胫骨近端、颅骨、肋骨、下颌骨颏部、下颌骨升支、上颌结节。

¤¤全景片以及根尖片可用于评估骨缺损、周围的牙列以及局部解剖形态。计算机断层摄影（CT）对骨缺损的三维观察十分有用，也能用于评估口内供骨区的情况。可结合使用种植设计软件与CT扫描，更加精确地评估患者所需重建的骨量。使用计算机扫描制备颌骨的立体光刻模型，以制订进一步计划。临床医生通过对架研究模型及诊断蜡型的研究分析，来把握牙槽嵴形态与预期修复结果的关系[7]。它们也可用于CT扫描中X线模板的制备[8]。该模板阻射影的轮廓，提示了修复体在残余牙槽嵴断层扫描的位置（图13.1，图13.2）。这有助于决定所需移植骨的大小以及取骨的部位。在骨移植手术中，设计预期修复体位置的模板，对于移植物植入位置的确定以及完成骨移植的要求也是很有用的。

图13.1 上颌骨外伤的患者，戴入含钡的X线检查模板。

图13.2 X线模板的CT扫描，模板轮廓提示了预期修复体位置与残余牙槽嵴的位置关系。

髂骨

¤¤较大的骨缺损移植术常常需要从髂骨取骨。对于需大块带松质骨的皮质骨块的病例，髂骨移植是最常用的选择（图13.3）。大部分的患者可以通过髂骨前入路获取合适的骨量。髂骨后入路（臀部）取骨较少使用，通常在需要大量松质骨而范围较大的颌骨重建手术时，才采用该入路。另外，取骨术后需要翻转患者也是该入路的一个缺点。尽管有文献报道，臀部入路的髂骨取骨，术后疼痛较轻[9]，但麻醉疼痛泵可以减少髂骨前入路的疼痛问题（图13.4）。

图13.3 取自髂前嵴的带松质骨和皮质骨的块状骨移植物。

图13.4 从远端的位置插入麻醉泵导管。

¤¤在髂骨可以取到各种不同形状的块状骨。使用横切长锯以及骨凿进行取骨（图13.5，图13.6）。从髂骨内侧皮质切取带松质骨皮质骨块时，最少应距离髂前嵴1cm处的顶部开始行截骨术。如需更厚的三面皮质骨骨块时，应从距离髂前嵴更远的地方切取。否则，剩余髂前嵴段的骨容易发生骨折。只取单层皮质骨时，可沿着髂嵴长轴切开，保留对侧的皮质骨；当需要更厚的骨块来进行垂直骨增量手术时，可以切取髂嵴全层获取三面皮质骨块（图13.7，图13.8）。沿着髂嵴的外侧皮质翻起臀肌附着。这种几何形状的移植骨块，通常是用于严重萎缩的前颌骨重建。应该使用粗锉或者锉刀，将髂骨皮质骨边缘打磨光滑。术后，可以在取骨位点的松质骨表面，放置止血材料如微纤维胶原或者明胶海绵。使用长效的麻醉疼痛泵，能显著减少臀部区域的术后疼痛。在缝合骨膜层后，再将麻醉泵埋入伤口。输送装置有控制地释放长效局部麻醉剂，可改善术后疼痛。肌层以及皮下用可吸收线进行褥式和间断缝合，皮肤可以使用丝线间断缝合或者外科钉关闭。术后数天，当麻醉泵的麻药释放完毕后便将其移除，嘱患者术后1周之内勿用患侧全腿负重，可使用拐杖或者学步车协助走动。可让左侧髂骨取骨的患者更早地恢复驾驶。术后6周，患者应避免运动及搬举重物。

图13.5 使用来复锯锯开髂骨。

图13.6 使用骨凿来获取髂骨中带有皮质和髓质的骨块。

图13.7 从髂嵴获取的三角形、带骨皮质的骨块。

图13.8 将取骨器取下的三角形皮质骨块，移植到上颌前牙区。

¤¤髂骨取骨术后的并发症包括疼痛、感染、感觉神经异常、血清肿、血肿、步态障碍、外观畸形、疤痕形成。伤口深层的感染较少见，但是表层皮肤的感染稍常见。

¤¤血肿的发生是不常见的，取骨术后通过使用止血药可以避免。形成血清肿时，可通过开小切口引流来处理，而使用引流管来避免这些并发症是没有必要的。

¤¤取骨术后的神经感觉异常并不罕见。髂腹下神经的外侧皮支横跨髂嵴，在手术过程中可能被切断或牵拉，大腿外侧和臀部可能出现感觉迟钝。股骨外侧皮神经穿过髂窝，然后穿行于髂骨嵴之下，可能会在切开的过程中或者向内牵拉髂肌时损伤该神经，神经损伤的几率约为10%，并可能与取骨的大小相关。神经的损伤，会导致覆盖大腿外侧的皮肤感觉异常。初始切口应位于髂前上嵴外1～2cm处，以避免把神经横切断，并且建议牵拉髂肌的动作要轻柔（图13.9）。步态障碍是暂时的，待肌肉修复完善后会消失。切口长约4cm，并且位于比基尼线的内侧，以使疤痕较隐蔽。具有疤痕体质的患者，使用硅胶薄膜或者局部注射类固醇激素是必要的。

图13.9 将腹部的皮肤向中线牵拉，在距离前髂嵴1cm处做切口。

胫骨

¤¤胫骨近端可以获得大量松质骨，该取骨区可以取得高达40mL的松质骨，并且并发症发生率较低。在该部位取骨的一个优点，是能在门诊进行手术。大多数患者愿意接受深静脉麻醉或清醒镇静。最常用的入路位于Gerdy’s结节的外侧面，Gerdy’s结节是一个骨性突起，位于胫骨关节平面下1.5cm处。然而，也有人提出在胫骨内侧入路。用卷起的毛巾或较硬的枕头将腿部垫高，膝盖微屈。术前行腿部备皮，用抗菌液消毒皮肤（碘伏或者氯己定），铺无菌巾隔离手术区域，手术者应遵循严格的无菌操作，包括穿无菌衣以及戴无菌手套。用无菌手术标记笔标记手术切口，再用含有血管收缩剂的局部麻醉药沿着手术切口行浸润麻醉，然后，将局麻针直接插入骨组织进一步浸润麻醉这些区域。在腿部前外侧面位于Gerdy’s 结节上的皮肤做2～3cm的斜行切口（图13.10），该区域没有重要的神经及动脉。一般没必要使用止血带，使用电刀止血即可。切开髂胫束的表层及皮下组织后，即可见到骨膜，在骨上方做一个带有辅助松弛切口的斜行切口。翻起骨膜，暴露皮质骨。使用耙形牵开器有助于翻起密实的组织瓣。用碳化合金裂钻（702号）在皮质骨制备出1.5cm大小的窗口，另外，还可使用大环形钻（10mm）（图13.11）。外科医生应注意控制钻针的方向，靠内侧和下方一些，以避免损伤膝关节。这里的皮质骨相当薄，因此可以从取骨区把块状的皮质骨撬下，用于牙槽骨缺损的重建（图13.12，图13.13）。可用整形骨刮匙或者2～4号脱皮刮匙来刮取松质骨。必要时可在骨空腔放置止血剂如微纤维胶原（阿维烯）。用3-0的可吸收缝线分层缝合伤口，皮肤使用5-0丝线或者外科钉缝合。使用抗生素油膏，并用弹性压力绷带包扎膝盖，将患者腿部抬高并使用冰敷。术后患者可开始走动，但数天之内应避免术侧腿部完全负重。尽管数天后患者可恢复常规活动，但4～6周内应避免剧烈运动。

图13.10 在Gerdy’s结节上方，做取胫骨的切口。

图13.11 用环形钻去除表面的皮质骨，获得进入松质骨的通道。

图13.12 将皮质骨块从胫骨上移除。

图13.13 获得皮质骨以及松质骨。

¤¤中等麻药镇痛剂可很好缓解胫骨取骨的术后疼痛。供区远端腿部的瘀斑很常见。该区域的取骨手术很少发生并发症，可能会发生的并发症有血肿形成、伤口裂开、感染、骨折。尽管很少，大部分胫骨骨折是由于腿部取骨位置过低而引起的（图13.14）。

图13.14 由于腿部取骨位点过低，导致少见的胫骨骨折。

下颌骨正中联合部（颏部）

¤¤许多上颌窦以及Onlay植骨的移植物来自于下颌骨颏部。已有报道从下颌骨前牙区获取块状骨以及颗粒状骨的技术。颏部是口内能提供最大骨量的区域（图13.15）。两颏孔间的平均距离为5cm，平均厚度为1cm。CT扫描以及全景片能够评估该区的可供骨量。头影测量片可测定下颌骨前牙区的前后径。根尖片能更精确地测量牙根长度。

图13.15 干燥的标本提示，从下颌骨颏部可以获取大量的骨质。

¤¤取骨入路容易是颏部供区的一个优点。用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因施行双侧下颌骨阻滞麻醉以及局部浸润麻醉，可采用龈沟内切口或者前庭沟切口暴露颏部。在双侧下颌尖牙之间，距离膜龈联合处1cm的黏膜上做前庭沟切口（图13.16，图13.17）。限制切口向远中延伸可以降低损伤颏神经的风险。由于可以牵拉组织瓣，通过有限的切口也很容易到达颏部，前庭沟切口虽然很容易达颏部，但会造成更多的软组织出血，还有可能形成口内疤痕。当有黏膜牙龈的缺损时，不能采用龈沟内入路，因为这可能导致牙龈的退缩。龈沟内切口应该延长至双侧前磨牙区域（图13.18）。翻起黏骨膜瓣，暴露双侧颏孔以及下颌骨下缘（颏点），在下颌骨的基底部，还需要额外的局部麻醉来阻滞颈神经支配。

图13.16 在双侧尖牙之间的黏膜上，做前庭沟切口。

图13.17 通过前庭沟切口，翻起黏骨膜瓣，暴露下颌骨颏部。

图13.18 通过龈沟内切口，行下颌骨颏部取骨。

¤¤暴露颏部后，设计取骨的切口。取骨块的大小由受区所需的骨量决定。骨切开处距离根尖以及颏孔最少应有5mm。多数情况下，要保留下颌骨下缘以及舌侧皮质骨的完整性。唇侧皮质较厚，其内侧的松质骨通常较致密。可以使用涡轮手机碳合金裂钻（557号或701号）或者来复锯将骨切开（图13.19）。切透皮质骨达松质骨后，用骨凿将骨块移除（图13.20）。用单面凿沿着骨切开线轻轻敲击，除了下颌骨下缘，将骨块从基底部折断。在中线处时，也可将块状骨分割成矩形骨块，分段获取。分成两个骨块后更容易获取，因为可以用骨凿将第二块骨块从舌侧撬起。另外，移除块状骨后，还可使用骨刮匙、凿子、咬骨钳、环形钻获取

一些松质骨，但是松质骨的量十分有限。在移除块状骨后，可以将止血材料如胶原或明胶海绵置于松质骨表面。当获取较大的骨块时，供区应使用骨替代材料如羟基磷灰石，来维持唇侧的外形（图13.21）。较少或者颗粒状的骨移植时，可使用环形钻、骨收集器、骨挖器来获取。把骨块植入受区后，再将供区的伤口缝合，这可以缩短取骨与植骨之间的时间。分离前庭沟切口上方的黏膜，以减少水肿和下唇运动所产生的张力。用可吸收缝线分层缝合前庭沟切口（图13.22）。深层组织使用4-0可吸收线缝合，表层黏膜使用4-0钴肠线缝合。术后使用压力绷带包扎颏部，以减少水肿、血肿形成及切口裂开（图13.23）。

图13.19 用矢状锯行颏部骨切开。

图13.20 从颏部获取厚的皮髓质骨块。

图13.21 用来自小牛的羟基磷灰石充填颏部供骨区。

图13.22 使用埋入式缝线，分层缝合颏部供骨区的创口。

图13.23 在颏部加压包扎，以减少肿胀以及避免伤口裂开。

¤¤与口腔颌面部的其他供区相比，颏部术后并发症的发生率更高。当骨块以及环形骨块移除后，下前牙感觉异常是术后常见并发症。如切牙管神经在取骨过程中受损（图13.24，图13.25），患者会感到切牙感觉异常，该损伤通常在6个月内可以自行修复，此时前牙通常不需要做根管治疗。但也会发生由于牙髓受损，导致下切牙变色或者继发性牙本质形成（图13.26）。即使于前庭沟处做切口，也可出现颏部神经感觉异常。骨移植患者发生颏神经感觉异常的几率较低，但是也有高达43%的并发症发生率报道（13.27）。在寒冷的天气时，颏部气候功能症也有报道。尽管大多数受损的患者可恢复正常，但是仍给患者造成困扰。术前讨论可能的并发症是明智的，这包括手术会导致牙齿以及颏部感觉的异常。尽管未有术后颏部软组织外形改变的报道，但患者往往担心该区域取骨后是否会影响美观。影像学证据表明，在一些老年患者中，供区骨空腔不能完全修复。用可吸收的骨替代品，如骨库骨或者小牛骨充填供区的缺损，可以减少患者的疑虑。术后没有发生过颏部下垂，但为防止颏部下垂，在取骨时应避免把下颌骨上的组织完全撕脱。曾有报道在取骨后，下颌骨剩余舌侧骨板发生骨折。如前所述，这可能是取骨时，太靠近下颌骨边缘所造成的。颏部取骨的术后疼痛比较明显。术后应用长效局麻药，如布比卡因行下颌神经阻滞麻醉，可以延迟疼痛的发生，以便人体有充分的时间来吸收止痛药。术前应用非甾体类药物，如布洛芬等可减少疼痛和肿胀。

图13.24 全景片提示切牙管的位置。

图13.25 在颏部取骨过程中，经常损伤到下齿槽神经的切牙分支。

图13.26 颏部取骨后，下前牙发生变色。

图13.27 颏部取骨后的神经感觉减退。