北一种植#老年患者种植修复的应用解剖
北一种植#老年患者种植修复的应用解剖（一）
（一）牙列不全或无牙
老年患者往往表现为牙列不全或无牙颌，余留牙磨耗严重，并引发面部高度减小。息止牙合间隙增大，牙齿磨耗的程度与饮食习惯、牙齿的硬度和有无夜磨牙等习惯有关。年龄的增加可引起牙本质的变化，包括继发性牙本质的形成和透明牙本质（硬化性牙本质）的增多，使牙齿变脆，特别在牙齿拔除时容易发生断根。由于继发性牙本质的沉积，牙釉质色泽变暗，表面可有色素沉着，并可能有纵行的沟裂。髓腔体积缩小，根管治疗较为困难，牙髓中的纤维成分增多，牙髓活力下降，对于外界的刺激反应迟钝。
（二）牙周膜
随着年龄的增加，牙周膜的变化表现在两个方面。一方面，如果患者的口腔卫生不好，牙菌斑沉积使得牙周组织发生变化，牙槽骨吸收，牙根外露、牙齿松动。另一方面，对于严重磨耗的牙齿，可以观察到牙周间隙减小，牙周膜牢牢附着于牙齿上
牙龈的退缩在老年人中很常见，不一定就是病理性的，这一现象在不同的种族之间的表现也不同
（三）牙槽骨
失牙后支持该牙的牙槽骨常常发生吸收，吸收速率受许多因素的影响，如单个牙列失比多个相邻牙同时缺失，牙槽骨吸收的速度慢。牙槽骨的吸收还与拔牙过程中所受创伤的大小、牙槽窝的特点有关。牙周病患者的牙槽骨吸收速度快于非牙周病患者，年纪越大的患者，其牙槽骨的吸收现象越明显，这和老年人成骨能力减弱有关。
老年失牙患者牙槽骨吸收明显，下颌骨常常呈刃状，颏孔位置变浅，下颌骨体高度减小，下颌升支相变长，这些改变往往影响义齿的固位和稳定
（四）口腔黏膜
口腔黏膜和身体其他部分的黏膜一样随着年龄的变化出现相应的变化，吸烟、戴用义齿和口腔卫生对于口腔黏膜也有影响。一般而言，随着年龄的增加，口腔黏膜发生萎缩，上皮层变薄，上皮下层组织胶原含量增加，牙龈和腭部黏膜角化程度降低，唇颊部黏膜角化程度增高。局部可摘义齿对于下方的黏膜具有保护作用，能够延缓黏膜的衰老性改变。舌背部舌乳头萎缩，沟裂加深，舌表面变得平滑
（五）颞下颌关节（TMJ）
随着年龄的增长，TMJ易于发生退行的改变。髁突变小，髁突关节平面变平，关节囊松弛，使得制作义齿时难以确定正中位。颞下颌关节的功能运动依赖于肌肉、韧带、关节本身、牙周膜和口腔黏膜的本体感觉信号，并在中枢加以整合，老年人的本体感觉功能降低，从而对于TMJ活动的控制能力也随之降低。
北一种植#老年患者种植修复的应用解剖（二）
（一）上颌骨的结构及年龄改变
1、上颌骨牙槽突
上颌牙槽骨终止于上颌结节，后者同时又是翼上颌窝的复测界限。上颌结节终生都在发生改变，并因个体而异。7岁以前，上颌结节只以原始的形式存在，后牙槽神经所通过的牙槽突小管在上颌结节处只以牙槽沟形式存在，直到20岁以后，上颌结节才充分骨化，牙槽孔形成并作为牙槽小管的出口，50岁以后，磨牙后结节不断退化，牙槽小管再次成为牙槽嵴小沟，显而易见，磨牙后结节不适作为种植体的植入位点
二、下颌骨的结构及年龄改变
下颌骨包括下颌支和下颌骨体部，和种植学关系密切的是下颌骨体及其上的牙槽骨，在其表面标志中颏隆突较重要，颏隆突位于颏孔前面，三岁以后再尖牙区可以触到，颏孔在第二双尖牙水平，也就在颏突隆起的第二双尖牙水平，也就在颏隆突的后面
1、下颌骨不同年龄阶段的形状改变
在初生时，下颌骨牙槽骨部分是基底部的高度的两倍。但自此到青春期时，基底部高度增加了四倍，牙槽骨高度增加了两倍。失牙后，牙槽骨严重萎缩，老年人基底部发生退行性改变，而且舌侧的改变较颊侧或者前庭部更为明显，不良的修复体可以引发和促进舌侧骨密质的吸收。
下齿槽神经在失牙或者老龄化时发生萎缩，导致下颌角的改变。新生儿150°，成人120°，老年人的下颌角又增加到新生儿水平，甚至达到160°，伴随着下颌骨萎缩所发生的这种下颌角的改变也影响到磨牙后三角，这使骨面降低而靠近下颌齿槽神经的倾斜部，因而在发生老年性的萎缩病例中，磨牙后三角不能作为种植体植入的部位。
2、牙周韧带
牙槽骨骨壁牙槽窝面是骨膜结缔组织，该结缔组织由交织排列的胶原纤维组成，在此网梁结构中呈中牙骨质--牙槽骨纤维束，进入牙骨骨壁的密质骨，
Sharpey’s纤维通常指连接牙槽骨---牙体的韧带，穿入到牙槽骨壁的骨膜后和皮质骨牢牢结合，随着年龄的增长，该纤维和皮质骨结合部位宽度自青春期的100μm增加了10倍，使得牙槽骨壁更像松质骨而非皮质骨，有可能正是上述的变化促进了患者边缘性牙周炎的松动。
综上所述。口腔种植体同时受解剖颌生理条件限制，在设计一个种植体时，种植医师必须考虑如下因素：①骨组织的布局；②骨组织的结构；③颌骨不同区域的血供和神经支配；④上颌牙与鼻腔及上颌窦的关系
根据以上原则，从解剖学的角度考虑，可以认为以下为潜在的种植部位
（1）下颌骨前部，即两颏孔之间的部位
（2）靠近后牙的下颌区域，尽量靠近天然牙列（如果全口失牙多年以后，下颌骨后部通常不选做种植体植入部位）
（3）上颌条件最适区为上颌前部直至第二双尖牙，不适合区域为上颌骨后份，包括磨牙后三角。从解剖学的角度考虑，颌骨上所覆盖的黏膜也起着重要作用，紧张、附着良好、角化良好的黏膜最为适宜，活动的黏膜最不适宜。
北一种植#老年失牙种植修复的设计（三）
一、老年失牙种植修复设计的功能考虑
种植体用正确的外科手术方法种植在正确位置之后，修复体的制作和设计往往决定了其能否正常的行使功能。设计修复时除了考虑到如何使义齿附着于种植体，还应当考虑到种植体在骨组织中的稳定，一般认为种植体根部和周围骨组织的间隙越小，则长期成功率越高。为了保持种植体与骨组织之间的间隙不致增加，骨组织需要咀嚼时的生理刺激和进行恒定的改变，如果种植体负荷过大或者承受力的方向的变化，种植体---骨组织界面的性质就会发生改变而为纤维组织所包饶。因而，种植体--骨组织界面的维持依赖于骨组织、种植体和义齿之间的相互作用。
二、老年失牙种植修复设计
1、单个牙缺失的种植修复
单个牙缺失的种植修复可以采用两种形式。种植体支持的冠可以不依赖邻近的牙，它可以仅仅与种植体相连，这类种植体必须具有抗旋转设计。如果对于支持力是否足够有疑问，可以将种植体的冠通过半精密附着体与一个或者多个相邻牙相连，除了基牙采用套筒冠外，一般不采用固定无弹性附着体，当采用这种修复形式时，特别在使用暂时性粘固剂时，医师必须对于天然牙根的内向长入这一现象有所认识。
单个牙缺失的种植体修复时应当考虑的两个重点是如何尽量减少种植义齿菌斑的附着和正确行使功能。
老年人口腔的自洁作用减弱，义齿通常应采用金属附融烤瓷全冠修复，以保证患者的口腔卫生。
2、种植修复的固定桥设计
固定桥可以设计成完全由种植体支持（单一系统），或者种植体与天然基牙混合支持（复合系统）。在上述两种情况下，临床医师感到最方便的方式放入穿上皮基台（通过摩擦吻合或者）
3、种植修复的覆盖义齿设计
种植修复的覆盖义齿设计在老年失牙设计中是最为常见的形式。覆盖义齿可以分成软组织和种植体混合支持式或者牙支持式以及种植体支持式等类型，软组织/种植体支持式覆盖义齿是由种植体和软组织共同提供支持，并由种植体提供固位。骨支持式覆盖义齿固位以及支持作用都由杆承担，这些杆应该由四个或者更多的至少10mm长的根型种植体、穿下颌骨种植体或者种植体支持。
在下颌联合区，固位体位置应该允许制作直杆。这种设计可以允许杆卡围绕杆进行旋转，并使覆盖义齿后部的软组织支持的鞍基分担一些施与种植体或牙齿上的咬合力。如果由于种植体位于前牙区而使杆不得不设计在前牙区弯曲来适应牙弓的形状，覆盖义齿就难以围绕杆进行旋转运动，从而使后牙区鞍基像杠杆一样施力于固位螺丝、粘固剂、基台或种植体本身。
来源于北京北一
